老年患者開胸手術采用椎旁神經阻滯術后鎮痛的有效性、安全性及康復價值

楊思敏

【摘要】 目的：對老年患者開胸手術采用椎旁神經阻滯術后鎮痛的有效性、安全性及康復價值進行探討。方法：選取筆者所在醫院2016年9月-2017年9月收治的92例老年開胸手術患者進行分析，隨機分為兩組，每組46例?；颊哂^察組給予超聲引導下連續椎旁神經阻滯方案，對照組給予全身麻醉。結果：觀察組術后不同時間的視覺模擬評分（VAS）均低于對照組（P<0.05）。觀察組術后鎮痛期間的不良反應發生率低于對照組（P<0.05）。此外，觀察組術后IL-6、TNF-α、IL-10等炎性介質水平均優于對照組（P<0.05）。結論：臨床對老年開胸手術患者實施超聲引導下連續椎旁神經阻滯麻醉方案，可有效提升術后鎮痛效果，減輕鎮痛期間的不良反應，且對加快炎癥消退、促進患者康復也有積極的影響。

【關鍵詞】 老年開胸手術； 椎旁神經阻滯術； 鎮痛； 安全性； 炎性反應

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）25-000-03

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy，safety and rehabilitation value of paravertebral nerve block in elderly patients undergoing thoracotomy.Method：A total of 92 elderly patients with thoracotomy from September 2016 to September 2017 were selected and randomly divided into two groups，46 patients in each group.The patients in observation group were given the continuous paravertebral nerve block under ultrasound guidance，and the general anesthesia was given in the control group.Result：The scores of visual analogue scale（VAS） of different times in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions during the postoperative analgesia in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.In addition，the levels of inflammatory mediators such as IL-6，TNF-α，IL-10 after surgery in the observation group were better than those in the control group.Conclusion：The continuous paraspinal nerve block anesthesia under ultrasound guidance in the elderly patients with thoracotomy can effectively improve the postoperative analgesic effect，reduce the adverse reaction during analgesia，and also have positive effects on accelerating the decline of inflammation and promoting the rehabilitation of the patients.

【Key words】 Geriatric thoracotomy； Paravertebral nerve block； Analgesia； Safety； Inflammatory response

First-authors address：The Fifth Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University，Zhuhai 519000，China

眾所周知，開胸手術對患者機體造成的創傷比較大，大部分患者術后伴有劇烈疼痛感。而疼痛是激發圍術期全身炎性反應的關鍵，如果不能及時處理或效果欠佳，極有可能加劇患者心理負擔，且對呼吸功能的恢復也有不良影響，嚴重可能出現氣道梗阻、肺炎等[1]。椎旁神經阻滯方案對老年患者生理機制影響小，僅僅阻滯手術側軀體椎旁神經，便能達到良好的麻醉效果。本試驗對92例老年開胸手術患者作為研究樣本，給予不同麻醉方案，旨在進一步探討老年開胸手術中椎旁神經阻滯麻醉方案對術后鎮痛的應用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2016年9月-2017年9月收治的92例老年開胸手術患者作為研究樣本，納入標準：患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，擇期行開胸手術治療。排除標準：肝腎功能不全者；精神疾病者；免疫系統疾病者；凝血功能障礙者患者?；颊呒覍倬栽附邮苕偼捶桨盖液炇鹬橥鈺?，本次研究均經醫院倫理委員會批準。將其隨機分為兩組，觀察組46例患者，其中女19例（41.30%），男27例（58.70%）；患者年齡61～75歲，平均（68.32±4.12）歲；體重47～81 kg，平均（69.62±2.31）kg。對照組46例患者，其中女20例（43.48%），男26例（56.52%），患者年齡62～77歲，平均（69.54±4.08）歲；體重49～83 kg，平均（70.16±2.48）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 全身麻醉方案，以依托咪酯0.3 mg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg作為麻醉誘導藥物，氣管插管采用雙腔支氣管導管；術中麻醉維持藥物：瑞芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚；術后進行靜脈自控鎮痛，取托烷司瓊0.1 mg/ml+芬太尼10 μg/ml經鎮痛泵給藥，總劑量控制在100 ml。

1.2.2 觀察組 超聲引導下連續椎旁神經阻滯麻醉方案，取該組每位患者側臥位，術側朝上，屈曲背部，于超聲引導下，作椎旁間隙穿刺置管，將術側T4棘突下端2.5～3.0 cm處作為穿刺點，設置探頭頻率為7 MHz，平面進針，超聲引導下調整穿刺針，由換成皮膚穿刺至椎旁間隙，給予0.375%羅哌卡因15 ml，置入硬膜外導管，深度控制在2～3 cm，隨后退針并固定導管[2]。阻滯范圍為T4～8，隨后麻醉藥物同對照組一致。術畢接PCIA，其配置方法為舒芬太尼100 μg、地佐辛10 mg、雷莫司瓊0.6 mg及0.9%氯化鈉注射液，總量為100 ml。按照1.5 ml/h劑量持續給藥。如部分患者仍存在明顯疼痛癥狀，需給予0.05 mg芬太尼強化鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術后2、12、24、48 h視覺模擬評分（VAS），評分標準：0～10分，得分7～10分（劇痛）、4～6分（疼痛尚能忍受但影響睡眠質量）、1～3分（輕微疼痛）、0分（無痛）。同時觀察兩組術前、術后血清炎性指標（IL-6、IL-10、TNF-α），以及鎮痛期間的不良反應發生情況（嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢），詳細統計相關指標并比較，以此評估方案的應用價值。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間段VAS評分對比

觀察組術后2、12、24、48 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后鎮痛期間的不良反應發生率對比

觀察組術后鎮痛期間的不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎性介質水平對比

術后觀察組IL-6、TNF-α、IL-10等炎性介質水平均優于對照組，其中觀察組血清IL-6和TNF-a顯著較低，血清IL-10水平顯著較高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究發現，對老年患者行開胸手術治療后，大部分患者氣管內分泌物增加，加之伴有切口疼痛，呼吸活動受限等，極易引發肺部感染、肺不張等并發癥，影響手術治療效果及預后[3-4]。

因此，對老年開胸手術患者術后實施鎮痛方案非常關鍵，既能緩解手術對機體造成的創傷，又能強化免疫功能，降低機體應激反應[5-8]。

超聲引導下椎旁神經阻滯麻醉方案符合近年來學術界推薦的多模式鎮痛思路，麻醉過程中，將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，對老年患者單側肋神經、背支、交感鏈進行阻滯，其取得了良好的鎮痛效果[9-10]。且術后患者產生的不良反應較輕，方案的安全性比較高。結合研究結果顯示：觀察組術后2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）。術后觀察組炎性介質水平均優于對照組，即與對照組相比，觀察組血清IL-6和TNF-a顯著較低（P<0.05）。與對照組相比，觀察組血清IL-10水平顯著較高（P<0.05）。此外，觀察組術后鎮痛期間不良反應發生率8.70%，顯著低于對照組的28.26%。結果與徐斌[11]的研究結果基本相似，即觀察組術后48 h血清IL-6（149.2±7.4）pg/ml、TNF-α水平（1.5±0.4）ng/ml，均低于對照組的對應數據（P<0.05）。觀察組術后2、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），此結果與劉偉等[12]研究結果基本相似，其觀察組術后2、6、12、24、48 h的Prince-Hency評分均低于對照組，且觀察組術后鎮痛期間的不良反應發生率均低于對照組（P<0.05）。說明超聲引導下連續椎旁神經阻滯麻醉方案，能夠有效提升老年開胸手術患者術后鎮痛效果，且方案的安全性高，同時對術后機體的恢復也有促進作用[13-15]。

綜上，臨床對老年開胸手術患者實施超聲引導下連續椎旁神經阻滯麻醉方案，可有效提升術后鎮痛效果，減輕鎮痛期間的不良反應，且對加快炎癥消退、促進患者康復也有積極的影響，故方案有進一步采納的價值。此外，建議更多有關學者參與到老年患者開胸手術采用椎旁神經阻滯術后鎮痛的有效性、安全性及康復價值研究當中來，為臨床提供更豐富的醫學依據，增進老年患者開胸手術的治療效果。

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（收稿日期：2018-04-30）