血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙及并發(fā)癥應(yīng)用集束化護(hù)理的臨床研究

王秀端

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的影響。方法：選取2015年9月-2016年8月筆者所在醫(yī)院收治的49例行常規(guī)護(hù)理的尿毒癥血液透析患者作為對(duì)照組，選取2016年9月-2017年8月筆者所在醫(yī)院收治的49例行集束化護(hù)理干預(yù)的尿毒癥血液透析患者作為觀察組，對(duì)比兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能、并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率，提升其自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥； 血液透析； 集束化護(hù)理干預(yù)； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.048 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-0-02

血液透析是目前治療尿毒癥的常用方法，其中血管通路在維持患者生命存活中發(fā)揮重要作用，而動(dòng)靜脈瘺是維持血液透析的重要血管通路，一旦發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，將造成血流量不足，內(nèi)瘺功能喪失，對(duì)透析過(guò)程產(chǎn)生負(fù)面影響[1-2]。近年來(lái)，集束化護(hù)理在臨床中廣泛應(yīng)用，且取得良好成效。相關(guān)研究指出，集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染中具有顯著效果，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間[3]。本研究主要探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2016年8月筆者所在醫(yī)院收治的49例行常規(guī)護(hù)理的尿毒癥血液透析患者作為對(duì)照組，選取2016年9月-2017年8月筆者所在醫(yī)院收治的49例行集束化護(hù)理干預(yù)的尿毒癥血液透析患者作為觀察組。對(duì)照組男29例，女20例；年齡19～73歲，平均（45.83±6.74）歲。觀察組男28例，女21例；年齡20～72歲，平均（45.64±6.68）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析時(shí)間>3個(gè)月；②病情穩(wěn)定；③依從性較好的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、心力衰竭、冠心病等嚴(yán)重并發(fā)癥；②精神障礙者；③意識(shí)不清者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，具體如下：（1）透析前健康宣教，向患者強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)注意事項(xiàng)。（2）透析期間密切觀察患者生命體征及并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術(shù)后叮囑患者保持平臥，將肢體抬高，盡量與水平面呈30°；密切關(guān)注動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，密切關(guān)注患者術(shù)側(cè)肢體及全身情況，出現(xiàn)不適，及時(shí)處理；術(shù)后1周，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行空抓，拆線后可用手捏橡皮球（健身用），10 min/次，3次/d，可使靜脈適度擴(kuò)張、充盈，促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。

在此基礎(chǔ)上，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)，方法如下：

（1）制定集束化護(hù)理方案。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的護(hù)理措施，制定具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案。（2）培訓(xùn)與考核。護(hù)理前，需對(duì)護(hù)理人員展開(kāi)培訓(xùn)，結(jié)合集束化管理策略展開(kāi)規(guī)范化的培訓(xùn)，向其詳細(xì)講解具體的執(zhí)行方法及相關(guān)細(xì)節(jié)，并對(duì)患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的各類因素進(jìn)行分析，向護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)保護(hù)內(nèi)瘺的重要性，提升其保護(hù)意識(shí)；定期安排護(hù)理人員學(xué)習(xí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化其理論知識(shí)及操作技能，提升其集束化管理理念。（3）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理。①血液透析前，需對(duì)患者的干體重進(jìn)行仔細(xì)測(cè)評(píng)，詳細(xì)了解患者透析期間的飲食、睡眠等情況，為透析指標(biāo)的合理設(shè)定提供參考，避免發(fā)生低血壓；對(duì)透析期間出現(xiàn)低血壓、內(nèi)瘺血流不暢患者進(jìn)行個(gè)體化分析，并制定合理的預(yù)防方案。②穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求，操作應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行，仔細(xì)觀察內(nèi)瘺血管的位置，并對(duì)其管壁彈性及通暢度進(jìn)行判斷，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行穿刺；穿刺點(diǎn)應(yīng)選取距離內(nèi)瘺吻口>3 cm的血管上，穿刺方法可采取扣眼法或繩梯法。③透析結(jié)束后，應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，時(shí)間約10 min，力度適宜，可達(dá)到止血及可觸及內(nèi)瘺震顫的作用，隨后采用彈力繃帶包扎，時(shí)間約30 min，隨后緩慢松開(kāi)；對(duì)術(shù)側(cè)患肢進(jìn)行消毒，并于24 h后配合溫毛巾濕敷，時(shí)間約30 min；同時(shí)，根據(jù)術(shù)側(cè)肢體情況進(jìn)行按摩，約5 min，2次/d；避免在術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓及進(jìn)行血液透析以外的穿刺。（4）加強(qiáng)健康宣教。向患者詳細(xì)講解內(nèi)瘺自我保護(hù)相關(guān)知識(shí)，主要包括衣物穿著以寬松為主，避免壓迫術(shù)側(cè)手臂，避免術(shù)側(cè)手臂負(fù)重，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能的方法，并叮囑患者定期監(jiān)測(cè)，3次/天，向其強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺保護(hù)在疾病治療中的重要性，一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫及血管雜音減弱或消失，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。

（5）液體攝入指導(dǎo)。指導(dǎo)患者控制液體攝入量，并向其強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺功能與水分?jǐn)z入量的關(guān)系，透析期間的體重增量應(yīng)≤干體重的4%～5%。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能、并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的依據(jù)包括：①內(nèi)瘺外觀塌陷；②血管震顫輕微、明顯減輕或消失；③血管雜音輕微或消失；④血液透析血流量<200 ml/min；⑤內(nèi)瘺血管彩超顯示內(nèi)瘺狹窄或形成血栓。（2）并發(fā)癥主要包括低血壓、低血糖、感染、腦血管疾病等。（3）護(hù)理滿意度利用筆者所在醫(yī)院自制的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行判定，內(nèi)容涉及護(hù)理技巧、護(hù)理態(tài)度、健康宣教等，其Cronbachs α系數(shù)為0.793，重測(cè)信度為0.81，總分100分，分值越高，代表越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生情況

觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率為4.08%（2/49），對(duì)照組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率為18.37%（9/49），觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.018，P=0.025）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分為（91.24±5.87）分，對(duì)照組評(píng)分為（82.63±5.39）分，觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.328，P=0.000）。

3 討論

近年來(lái)，隨著慢性腎臟疾病發(fā)病率的不斷上升，尿毒癥患者的數(shù)量也隨之增加，由于移植所需的腎臟來(lái)源較少，且價(jià)格昂貴，多數(shù)患者僅可通過(guò)長(zhǎng)期的腎臟替代療法維持生命，其中血液透析是最常用的腎臟替代療法[4-5]。患者在進(jìn)行血液透析過(guò)程中，選擇可滿足治療需求的血管通路十分關(guān)鍵，功能良好的血管通路在保障患者長(zhǎng)期存活中具有重要意義。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選且最理想的血管通路，其可有效保證血液透析時(shí)的血流量充足，作為血液透析的生命線，其功能情況與患者的治療效果息息相關(guān)，但由于受到低血壓、感染、自身血管因素、指導(dǎo)不到位等多種因素的影響，可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙，且在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的護(hù)理屬于薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，如何維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能穩(wěn)定、延長(zhǎng)其使用時(shí)間是目前研究的重點(diǎn)。

集束化管理是由現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展而來(lái)，其主要將循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的利于患者康復(fù)、可改善患者生活等的相關(guān)護(hù)理措施應(yīng)用到護(hù)理中，以解決治療中遇到的復(fù)雜問(wèn)題，使治療獲得更好的效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，表明集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的影響顯著。集束化護(hù)理的主要針對(duì)如何維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能的問(wèn)題展開(kāi)，將一系列的經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效的護(hù)理方案應(yīng)用到護(hù)理過(guò)程中，并根據(jù)其制定集束化護(hù)理方案，且每項(xiàng)護(hù)理措施均在臨床中得到證實(shí)，可給疾病的治療帶來(lái)益處[10]。本研究中集束化護(hù)理干預(yù)過(guò)程中主要包括培訓(xùn)與考核、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、加強(qiáng)健康宣教、液體攝入指導(dǎo)及出院指導(dǎo)，可有效提升護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)及操作技能，為患者提供更加全面的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，進(jìn)而改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能；此外，通過(guò)加強(qiáng)健康教育，使患者對(duì)自身疾病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的重要性了解更加深刻，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分較對(duì)照組高，表明集束化護(hù)理干預(yù)還可有效提升服務(wù)質(zhì)量，提升尿毒癥血液透析患者的滿意度。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低尿毒癥血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率，提升其自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2018-07-10）