不同手術時機對急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術效果和安全性的影響

呂傳新 張飛

【摘要】 目的：探討不同時機采用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床療效與安全性。方法：以2014年3月-2018年2月筆者所在醫院收治的54例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療，依據手術時機不同分為A組（發病72 h內手術，27例）和B組（發病72 h后手術，27例），對比觀察兩組基本手術指標，評價兩組療效，統計中轉開腹率和并發癥發生率。結果：A、B兩組手術成功率和治愈率均為100%。A組術中出血量（71.4±16.0）ml、術后排氣時間（35.9±6.2）h、術后疼痛時間（29.3±5.2）h，術后住院時間（3.6±0.5）d，中轉開腹率3.70%、并發癥發生率7.41%，與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎的有效方法。與延期手術相比，早期手術并發癥少、中轉開腹率低，患者康復快，療效與安全性相對理想，更具臨床推廣價值。

【關鍵詞】 急性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術； 手術時機； 療效； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-02

急性膽囊炎是腹外科常見疾病，主要由膽囊管阻塞、細菌感染等因素所引起，重者可導致膽囊穿孔、壞疽，甚至感染性休克，危及生命[1]。手術是臨床治療急性膽囊炎的首選方法，其中以膽囊切除術應用最為廣泛，特別是近年腹腔鏡膽囊切除術（LC）的應用，極大地降低了急性膽囊炎手術治療的創傷性，提高了手術療效與安全，備受臨床好評[2]。但是，對于LC治療急性膽囊炎手術時機的把握臨床存在一定分歧，文章現以筆者所在醫院近年收治患者為例，對LC治療急性膽囊炎的最佳手術時機進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年3月-2018年2月筆者所在醫院收治的54例行LC的急性膽囊炎患者為研究對象，依據手術時機不同分為兩組。A組（27例）：男17例，女10例；年齡25～74歲，平均（45.1±8.3）歲；急性病程7～46 h，平均（25.7±7.5）h；單純性急性膽囊炎19例，急性化膿性膽囊8例；合并高血壓9例，糖尿病4例。B組（27例）：男18例，女9例；年齡26～75歲，平均（44.8±7.9）歲；急性病程6～48 h，平均（26.3±7.4）h；單純性急性膽囊炎20例，急性化膿性膽囊炎7例；合并糖尿病8例，糖尿病5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者以右上腹疼痛伴惡心、嘔吐等癥入院，經B超和/或CT檢查明確急性膽囊炎診斷；（2）LC適應證；（3）身體狀況良好，ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：（1）合并嚴重臟器疾病或功能障礙；（2）梗阻性膽囊炎或膽囊壞疽、穿孔；（3）出血傾向；（4）既往腹部手術史，粘連嚴重；（5）臨床資料不全[3]。

1.3 方法

A組（發病72 h內行LC治療）：患者明確診斷后，積極予以禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質失衡等對癥治療，同時完善相關檢查，控制合并疾病，改善患者身體狀況，提高耐受。待各方面符合條件后，早期予以患者LC治療，術前常規準備。入室后，患者建立生命體征監測，開放靜脈通路，氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，協助患者左斜15°頭高仰臥位，常規消毒鋪巾，采用標準三孔法經腹腔入路施術，即于臍緣下做觀察孔，常規建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于劍突和右鎖骨中肋緣下做操作孔，置入腹腔操作器械。內鏡下充分探查Calot三角，明確有無膽囊腫大、粘連等。明確解剖結構后，分離粘連，離斷膽囊動脈和膽囊管，順行剝離膽囊，經臍緣下切口取出，膽囊張力較大者可穿刺抽液減壓，殘端電凝止血。確認無活動性出血后，清潔術區，退出器械，消氣腹，清點器械無誤，拔除套管，逐次縫合切口，術畢。術后預防性應用抗生素，常規護理。

B組（發病72 h后行LC治療）：本組患者術前充分內科綜合治療，包括解痙、鎮痛、抗感染、利膽等，待癥狀體征緩解、發病超過72 h后再行LC治療，具體手術操作流程同A組一致。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組基本手術指標，評價兩組療效，統計中轉開腹率和并發癥發生率。

1.5 統計學處理

以SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效評價

兩組患者均順利完成手術，術中無危象及嚴重并發癥，手術成功率100%?；颊咝g后上腹疼痛、惡心嘔吐等癥均完全消失，實驗室檢查白細胞計數、血膽紅素、轉氨酶等指標恢復正常，后康復出院，臨床治愈率100%。

2.2 兩組基本手術指標比較

A、B兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），A組術中出血量少于B組，術后排氣、疼痛及住院時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組中轉開腹比較

A組1例中轉開腹（3.70%），B組3例中轉開腹（11.11%），比較差異有統計學意義（P<0.05）?；颊咧饕_腹原因為腹腔嚴重粘連，無難以修補的術中臟器及血管損傷。

2.4 兩組并發癥比較

A組并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性膽囊炎可引起膽囊增厚、Calot三角血腫、粘連等癥，導致解剖關系不清，會增加手術損傷和意外風險，在LC手術用于臨床之初曾一度被視為治療禁忌證[4]。近年來，內鏡技術的發展和LC手術操作技術的成熟與完善使LC臨床適應證擴寬，現階段已經成為治療急性膽囊炎的重要方法[5]。與傳統開腹膽囊切除術相比，LC具有創口小、操作精細、損傷小、出血少、并發癥少等優勢，利于患者早期康復[6]。但是，由于膽囊炎急性發作期手術風險大，仍普遍被視為LC相對禁忌證[7]，因此LC治療急性膽囊炎理想手術時機的把握成為臨床熱點問題。

既往，基于手術成熟性，臨床對于LC治療急性膽囊炎的理想手術時機存在延后手術的觀點，以有效控制患者臨床癥狀，消除術中不穩定因素，減少意外[8]。但是，現階段大量臨床實踐發現，隨著急性膽囊炎病程的延長，Calot三角粘連加重，會增加內鏡下解剖分離的難度，是導致術中損傷和中轉開腹的重要原因，對此，有觀點主張發病72 h以上的急性膽囊炎患者在條件允許的前提下應予以3～4周內科綜合治療，再擇期根據患者實際恢復情況及影像學觀察選擇內鏡微創或開腹手術，以確保安全性[9]。早期手術是現階段LC治療急性膽囊炎最佳手術時機的主流觀點，研究發現急性膽囊炎發病72 h內，Calot三角以充血為主要炎癥表現，粘連疏松，便于內鏡下操作分離，故手術難度低[10]。本次臨床研究中，兩組患者治療后臨床癥狀均消失，血生化恢復正常，治愈率100%，與何領等[11]報道結論一致，肯定了LC治療急性膽囊炎的確切效果。A組手術時間及術后排氣、疼痛、住院時間短于B組，中轉開腹率和并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），與盛濤等[12]報道基本相符，考慮與發病72 h內LC手術視野相對清晰，手術難度較低，術中損傷減少有關，表明LC早期治療急性膽囊炎效果理想。但是，為進一步保證手術療效與安全，術前仍需完善檢查、充分準備，嚴格排除禁忌證。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎的有效方法。與延期手術相比，早期手術并發癥少、中轉開腹率低，患者康復快，療效與安全性相對理想，更具推廣價值，故建議符合適應證、身體條件許可、無禁忌證的急性膽囊炎患者早期進行腹腔鏡膽囊切除術，以進一步提高手術療效、保證手術安全。

參考文獻

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（收稿日期：2018-04-10）