經導管主動脈瓣植入術治療對老年重度主動脈瓣狹窄患者心臟彩超指標的影響

江宏飛 戴翠蓮 王希星 孟凡琦 宋晶金 朱偉亮 王 焱

(廈門大學附屬心血管病醫院心內科，福建 廈門 361000)

隨著社會的進步，社會老齡化明顯加劇，老年主動脈瓣狹窄(AS)的發生率較高，其中老年鈣化性瓣膜退行性變患者尤其較多，而這其中有很多高齡的老年重度AS患者由于年齡太大或合并存在其他器官嚴重病變無法行心外科換瓣術,或者不愿意行外科換瓣術，但是這樣的老年具有AS的典型癥狀，藥物治療效果欠佳，生活質量差；如何解決具有外科高危AS或不愿意接受外科手術的老年AS患者的治療尤為重要。經導管主動脈瓣植入術(TAVI)成為近年來治療該類老年患者的探索性治療方案〔1～5〕。在我國TAVI的發展也是從高危的老年AS患者探索發展起來的，國外在這方面經驗相對于我們成熟，國外的經驗告訴我們，對于>80歲甚至>90歲的老年重度AS的患者，TAVI技術是解決這類人群的不必接受外科換瓣術(SAVR)的另一個選擇〔6,7〕，近幾年我國的TAVI技術也開始發展，我們選取我中心近年成功開展的TAVI老年患者，追蹤復查患者TAVI術治療前后的心臟彩超指標，發現TAVI術可以明顯改善該類患者的臨床癥狀，成為治療老年重度AS的創新性方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取廈門大學附屬心血管病醫院自2014年10月至2016年1月經心臟彩超明確診斷老年退行性變的重度AS患者22例，臨床表現反復發作胸悶、氣促或暈厥，合并或不合并其他臟器功能不全，不愿意接受外科主動脈瓣換瓣術的患者，均行內科TAVI治療，男9例，女13例，平均年齡(75.64±9.18)歲。平均心率(HR)為(78.86±11.30)次/min，合并高血壓、糖尿病、冠心病、外周血管疾病及心房顫動各13例(59.09%)、4例(18.18%)、9例(40.90%)、8例(36.36%)、2例(9.09%)；術前患者的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為(9 422.78±5 783.45)pg/ml，術前血肌酐(SCr)平均值(105.45±12.81)mmol/L；其中術前心功能Ⅱ級的病例11例(50%)，心功能Ⅲ～Ⅳ級的病例11例(50%)。入選標準：經超聲心動圖測量主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg或主動脈射血峰值流速≥4.0 m/s或主動脈瓣口面積<1.0 cm2， NYHA功能Ⅱ級或以上，術后雙重抗血小板治療無明顯禁忌證。

1.2方法 收集所有入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、心率、高血壓、糖尿病、冠心病、外周血管病變、心房顫動史，入院后抽取靜脈血測NT-proBNP、SCr及患者TAVI術前、術后3個月、術后1年的心臟彩超數據；根據患者入院時的狀態評估心功能(NYHA),并比較不同心功能狀態下上述指標在TAVI術前、術后1年的差異。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.1患者術前心功能與相關臨床指標的相關性 患者術前心功能與患者術前NT-proBNP呈顯著正相關(r=0.900，P<0.001)，與左室舒張末直徑(LVD)、左室收縮末直徑(LVS)、射血分數(EF)、主動脈射血峰值流速(Vp-AV)、主動脈瓣最大跨瓣壓力階差(Peak-AVG)、主動脈瓣平均跨瓣壓差(MPG)、肺動脈收縮壓(PAPs)無顯著相關性(r=0.132，P=0.559；r=0.071，P=0.753；r=0.092，P=0.684；t=0.034，P=0.881)。

2.2TAVI術前及術后3個月、術后1年心臟彩超隨訪復查 患者心臟彩超檢查提示LVD、LVS在TAVI術前與術后3個月、術后1年各組之間差異有統計學意義(F=3.811，P=0.030；F=3.584，P=0.047)；EF在TAVI術前及術后3個月、術后1年各組之間比較差異無統計學意義(F=1.523，P=0.242)。而Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs在TAVI術前與術后3個月、術后1年組間比較統計學差異明顯(F=67.013，P<0.001；F=56.968，P<0.001；F=23.683，P<0.001；F=10.277，P<0.001)，但是上述4個指標，在TAVI術后3個月與術后1年復查差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 TAVI術前、術后3個月及術后1年心臟彩超隨訪復查結果

2.3不同心功能患者TAVI術前、術后1年各項心臟彩超指標 根據患者術前心功能的狀態，將所有入選患者分為心功能Ⅱ級組和心功能Ⅲ～Ⅳ級組，發現術前基線心功能Ⅱ級與心功能Ⅲ～Ⅳ級之間LVD、LVS比較差異有統計學意義(t=5.174，P=0.00；t=3.229，P=0.004)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差異無統計學意義(t=1.893，P=0.073；t=1.520，P=0.144；t=1.897，P=0.072；t=1.151，P=0.263；t=0.176，P=0.862)，見表2。術后1年兩組之間LVD、LVS比較差異有統計學意義(t=2.279，P=0.034；t=2.148，P=0.044)，而EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs差異無統計學意義(t=0.317，P=0.754；t=0.237，P=0.815；t=0.399，P=0.694；t=0.637，P=0.531；t=1.435，P=0.147)，見表3。

表2 TAVI術前基線心功能Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級各項心臟彩超指標比較

表3 TAVI術后1年心功能Ⅱ級與Ⅲ～Ⅳ級各項心臟彩超指標比較

3 討 論

老年重度AS是導致老年患者致死率和致殘率較高的病種之一，患者主要臨床癥狀是胸悶、氣促，活動量明顯下降，導致反復住院，藥物治療效果差，既往的治療手段主要是依賴外科手術開胸換瓣治療，但是由于很多老年人對外科手術有著恐懼的心理，且老年患者多并發存在肺功能、腎功能等多器官功能不全，外科治療預后也是有限的〔4，5〕。

重度AS患者臨床癥狀最突出的表現為活動后AS，NT-proBNP檢測明顯升高，本研究表明AS患者NT-proBNP升高的幅度與患者心功能狀態呈相關性，也就是NYHA分級越高，NT-proBNP升高的幅度越大，但是NYHA的狀態與LVD、LVS、EF、Vp-AV、Peak-AVG、MPG、PAPs均無關，說明重度AS老年患者心功能狀態與左室結構不相關，同時老年患者NT-proBNP升高的幅度越大，預后越不好〔8〕。

本研究根據隨訪的資料，老年重度AS患者心臟彩超在LVD、LVS術前與術后3個月、術后1年各組有細微差異，這與患者TAVI術后，解除了左室流出道狹窄，并且術后常規使用利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物進而改善左室重構有關，這也正說明了TAVI術后可以改善患者左室重構。患者EF術前與術后3個月、術后1年差異無統計學意義，但是其中有3例患者術前EF值低于正常，術后隨訪復查均恢復正常，與文獻報道一致〔9〕。在TAVI術后心臟彩超監測指標上有文獻報道采用監測患者左室縱向運動的結果來評價TAVI的效果，發現TAVI術后可以即刻提高TAVI術后患者左室縱向運動值而改善左室功能〔10〕，這與本研究監測指標存在異曲同工之處。

TAVI術后老年重度AS患者胸悶氣促的癥狀明顯改善，活動耐量明顯提高，這得益于TAVI術后患者主動脈瓣狹窄解除后，患者跨瓣壓下降、肺動脈壓下降有關。本研究發現，除了Vp-AV和Peak-AVG明顯下降外，TAVI術后的MPG及PAPs下降也是明顯的。TAVI術前與術后差異明顯，但是術后3個月和術后1年無統計學差異，也說明TAVI術后的患者在隨后的隨訪中，沒有進一步獲益，這與國外文獻報道一致〔11,12〕。

TAVI術后可以顯著改善患者心功能不全癥狀，這主要體現在患者左心室的結構重構和減少液體潴留，但是，術前不同的心功能狀態，在術后恢復的情況是不一樣的，本研究表明，術前心功能狀態越好，TAVI術后左室功能恢復得也越好，根據文獻報道，TAVI術前NYHA Ⅱ～Ⅳ級在TAVI術后，有65.5%的患者心功能可以恢復到NYHA Ⅰ級〔13〕。

目前國際上TAVI技術已經是一項成熟的技術，無論是老年患者，還是中青年患者，無論是三葉瓣狹窄，還是二葉瓣狹窄，都是TAVI的適應證〔14〕。由于經導管主動脈瓣植入術，患者易接受、恢復快，在一定程度上已經可以與SAVR相媲美，TAVI無論在術后效果或并發癥方面，和SAVR比，具有不可比擬的優勢。然而，本研究病例數有限，且是單中心經驗，很多結論仍需要大規模的臨床試驗來驗證。