兒童注意缺陷與多動障礙心理輔導

注意缺陷與多動障礙（attention-deficit and hyperactivity disorder，ADHD）是一種以注意力集中困難、活動過度、行為沖動等為臨床特征的發育性障礙，表現為與兒童年齡和發育水平不相稱的注意力不集中和注意時間短暫、活動過度和沖動，常伴有學習困難、品行障礙和適應不良，明顯影響學業、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。據國外數據統計，注意缺陷與多動障礙的患病率為5.3%，男孩人數往往是女孩的4～7倍。注意缺陷與多動障礙的具體表現如下：

注意缺陷：主動注意保持時間達不到兒童相應年齡和智商的水平。

活動過多：難以從事安靜的活動或游戲，在需要相對安靜的環境中，表現為活動量和活動內容過度。

行為沖動：在信息不充分的情況下，快速地做出行為反應，沖動且做事不顧及后果，憑一時興趣行事。

學習困難：因為注意力不能集中，影響聽課效果、完成作業的速度和質量，導致學業成績差，常低于其智力所應該達到的學業成績。

神經系統異常：精細動作、協調運動、空間位置覺等發育較差。精細運動不靈活，生理反射活躍或不對稱，共濟活動不協調。

品行障礙：品行障礙共病率高達30%～58%，表現為攻擊性行為或者是一些不符合道德規范及社會準則的行為。

注意缺陷與多動障礙兒童也想得到認可，但因其缺乏深思熟慮且做事沖動、不顧后果，往往把事情辦砸，加之他們常常伴有沖動和攻擊行為，人際互動較差。久而久之，此類兒童自信心不足，自尊水平低，自我形象不佳。

一、原因分析

（一）生理因素

目前的研究表明，遺傳因素在注意缺陷與多動障礙發病過程中起著相對重要的作用。分子遺傳學的研究表明，該障礙和多巴胺受體基因的多態性有關。另外，注意缺陷與多動障礙兒童的腦電圖異常率高，提示該類兒童存在中樞神經系統成熟延遲或大腦皮質覺醒不足。在孕期、圍產期及出生后，各種原因所致的輕微腦損傷可能也是部分兒童發生注意缺陷與多動障礙的原因。

（二）心理因素

不良的社會環境、家庭環境，如父母感情破裂、教育方式不當等均可成為兒童注意缺陷與多動障礙的誘因。其中，家庭的教養方式占比較重，以下列舉不利于注意缺陷與多動障礙兒童成長的教養方式：

放任型：父母對兒童缺乏教育，放任自流，兒童行為偏離得不到及時糾正。

專制型：父母教育方法不當，在家中經常指責打罵，兒童心理壓力增加，精神緊張。

溺愛型：父母過于嬌縱溺愛，兒童養成任性習慣，難以適應環境和形成個人行為自我約束。

相關型：父母自身行為不恭、舉止不穩，兒童耳濡目染，潛移默化，誘使多動行為。

（三）其他因素

在日常生活中，汽車廢氣、有毒玩具、母親孕期被動吸煙、家庭的喂養方式不當，兒童過多食用含有食物添加劑的飲料或者食物，過多食用含鉛過高、含糖過高等的食物也可能是注意缺陷與多動障礙的誘發因素。

二、典型案例

（一）基本信息

兵兵（化名），男，小學三年級學生，智力水平正常，但是不會系鞋帶，不會整理書包，學習生活像一堆亂麻，做事拖拉，沒有條理，注意力渙散，學業水平處于班級中下水平。

1.基本情況主述。

兵兵平時服裝儀容邋遢，精神萎靡，心理消極，具體行為表現為：和小伙伴及主學科老師關系較差，違反各種制度，學習態度差，上課經常注意力不集中，常常在老師講課時不由自主插話，經常不能完成作業。

2.評估及診斷。

學校的心理健康教師讓兵兵的媽媽和兵兵的班主任老師分別做了Conners兒童行為量表的父母問卷和教師問卷。問卷統計結果顯示，家長問卷總分23分，老師問卷總分21分。該問卷總分≥10即可認為被試有注意缺陷與多動障礙的可能性。心理健康教師建議兵兵在家長的陪同下前往專業的精神衛生機構做進一步診斷。最后，兵兵被專業機構確診為兒童注意缺陷與多動障礙。

（二）輔導干預

1.輔導目標。

輔導采取心理健康教師為專業指導、班主任和家長介入的組團式干預模式。通過調整兵兵的一個多動行為，使其獲得有效策略，進而將策略遷移至其他多動行為的改善上。輔導目標是針對兵兵“上課插話”這一行為，采用目標行為靶向“微”調整的方法，過程中配合認知調整和行為訓練。

2.輔導步驟。

（1）目標行為靶向“微”調整輔導計劃

第1周確定目標行為：心理健康教師先用一周時間記錄兵兵上課時做小動作、隨意打斷別人、打架、不完成作業等行為的次數。最后聚焦在兵兵“上課插話”這一行為上，與兵兵解釋了“上課插話”這一多動表現，最后決定每天選擇上午一節語文課進行觀察記錄。

第2周討論目標行為達成數：心理健康教師收集兵兵一周的“上課插話”行為的次數，得出平均值，與正常兒童平均值比較，得出兵兵與正常行為的偏離值，教師、家長與他共同討論接下來的每周目標行為達成數及達成后的獎勵方式。

第3周關注記錄目標行為：確立目標行為達成數后，兵兵上課插話的行為改善有了明確的要求和清晰的目標。觀察兩周之后，心理健康教師確定了兵兵的課堂行為觀察員，協助心理健康教師記錄兵兵目標行為出現的次數，在兵兵出現不適當行為時，適時予以提醒。

第4～7周轉化目標行為：心理健康教師在每周的周五，根據兵兵的實際行為進行目標行為達成數的微調。在此過程中，體現關系的民主性、評價的恰當性、目標的遞進性。

第8周小結目標行為：心理健康教師與兵兵共同統計、分析8周以來的目標行為的達成度，與兵兵分析行為養成的原因，予以獎勵，讓兵兵進行自我總結。

（2）配合訓練習得行動策略

感覺統合訓練：兵兵需要進行大肌肉訓練、精細運動訓練以及感覺統合訓練等。跑步、打球、頭頂書本、腳踩細繩都是很好的訓練方式。另外，8周的行為訓練需要遵循循序漸進的原則。

認知能力訓練：選擇與干預相關的注意力訓練和記憶力訓練，如圈數字、找單詞、走迷宮、找聲音、找不同等。輔導過程中要關注兵兵的自我管理訓練、情緒調適訓練。

（3）發現優勢獲得情感支持

盡管兵兵存在很多問題，但是他也擁有優勢，如他的想象力比較豐富。心理健康教師本著雙管齊下的理念，一邊對兵兵負向行為進行抑制，一邊對兵兵正向行為可以肯定，提供兵兵展示想象力的機會，讓兵兵看到自身優勢，激發改善內驅力。

3.個案反饋。

通過對兵兵8周的干預，結合目標行為靶向“微”調整輔導的觀察記錄表，數據分析顯示，兵兵“上課插話”的行為得到有效抑制，“上課插話”平均數從第一周的每節課10次到第八周的5.4次，其間第5周和第6周“上課插話”的次數出現了反彈。心理健康教師及時與兵兵做了訪談，了解到出現反彈有兩個原因：一是中間因為“五一”放假有所松懈；二是經過4周的訓練，兵兵覺得輔導的新鮮感沒有了，出現抵觸與懈怠情緒。得到反饋之后，心理健康教師對輔導內容作了調整。縱觀8周的曲線圖，兵兵“上課插話”這一行為干預的總體趨下降，顯示干預的效果。（見圖1）

圖1 目標行為靶向“微”調整匯總表

4.個案小結。

對于注意缺陷與多動障礙兒童來說，他們的自我控制力需要通過行為的訓練逐步養成。本案例的主要措施是目標行為靶向“微”調整干預策略，根據“最近發展區”的理論，讓一個行為在循序漸進中小幅度調整，有成功也有挑戰。通過一個行為的改善，將改善過程中習得的策略遷移至其他行為的改善。在8周結構式的、漸進式的行為“微調整”過程中，穿插組合式、遞進式的訓練。

三、措施建議

（一）設計有序的放松訓練

由于注意缺陷與多動障礙兒童的身體各部位常常處于緊張狀態，還需要進行科學有序的放松訓練，包括深呼吸法、漸進式肌肉放松法，讓兒童聽一些舒緩的音樂設計一些簡單的冥想訓練都是很好的方式。注意缺陷與多動障礙兒童的放松訓練在于降低兒童焦慮，提升他們的專注力與自我覺察力。

（二）挑戰負性的自我對話

幫助兒童認識到不同的想法會帶來不一樣的行為，而負向的自我對話往往會讓人更為消極。提供兒童一些應對事件時積極的自我對話的語錄，如：去嘗試是最重要的；我也可以做到；我會為我的努力感到驕傲的；以前的我可以做到，現在的我也可以做到；等等。心理健康教師創設具體情境做示范，讓兒童進行積極自我對話的練習，或運用角色扮演的方式來體驗，學會挑戰負性的自我對話。

（三）培養解決問題的能力

要讓注意缺陷與多動障礙兒童提升解決問題的能力，心理健康教師可以和兒童一同梳理問題解決的步驟：什么是問題？我的目的是什么？我的計劃是什么？如何挑選最好的計劃？它是怎樣進行的？先讓兒童在無壓力的情境問題中練習解決問題的步驟，然后慢慢引入現實學習生活中的事件，讓兒童在解決問題過程中找到自己的成長力量。