MRI分析馬尾神經冗余征與腰椎管狹窄的關系

田素升，孟慶鑫，李學棟，范海濤，燕桂新

新疆五家渠第六師醫院1影像科；2骨一科，新疆 五家渠 831300

馬尾神經的脊神經根在椎管內幾乎垂直下行，圍繞終絲聚集成束，形成馬尾[1]，生理狀態下馬尾神經漂浮于腦脊液中，受重力作用，走形分布靠近背側[2-3]。而馬尾神經冗余征（RNRs）的發生與腰椎管狹窄有因果關系，對腰椎管狹窄的診斷有提示意義[4]。目前MRI已廣泛應用于腰椎管狹窄的診斷[5-10]。有學者認為腰椎管狹窄的評判主要依據狹窄處椎管前后徑及硬膜囊面積的聯合測量[6，11]，將腰椎管正中矢狀徑≤15 mm且椎管硬膜囊面積＜100 mm2作為椎管狹窄的診斷絕對標準[12-13]。有關RNRs與腰椎管狹窄的關系研究較少，本研究試圖探討腰椎管狹窄及其諸多因素與RNRs是否存在某些相關性，旨在提高對這一特殊征象的認識，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015年3月～2017年12月腰椎管狹窄患者160例。其中男94例，女66例，年齡17～87歲。腰椎間盤突出或膨出160例，黃韌帶肥厚134例，側隱窩狹窄136例，癥狀多見腰腿疼、腰骶疼、下肢疼痛、無力、麻木、間歇性跛行等。將研究對象分為冗余組（病例組）和非冗余組（對照組），冗余組78例，其中男38例，女40例；非冗余組82例，其中男56例，女26例。患者年齡59.8±12.6歲 ，冗余組69±9.89歲，非冗余組54.66±16.62歲，且兩者相關性最佳臨界值年齡是61.65歲。

納入標準：（1）符合MRI檢查要求；（2）仰臥位腰椎管最狹窄處正中矢狀徑≤15 mm且硬膜囊面積≤100 mm2；（3）病例組馬尾神經MRI形態符合冗余診斷標準；（4）患者臨床資料完整；（5）患者能夠順利完成MR腰椎掃描。排除標準：（1）仰臥位腰椎管最狹窄處正中矢狀徑≥18 mm且硬膜囊面積≥120 mm2；（2）先天性腰椎管狹窄患者；（3）腰椎有金屬內置物；（4）脊髓有炎癥或其他感染史；（5）椎管腫瘤；（6）椎管骨折外傷史。

1.2 檢查設備

使用Siemens Avanto Dot57229 1.5 T超導磁共振機。掃描參數，T1WI矢狀位：掃描野280 mm，層厚4.0 mm，TR550 ms，TE8.4 ms；T2WI矢狀位：掃描野280 mm，層厚4.0 mm，TR4000 ms，TE105 ms；T2WI-tirm矢狀位：掃描視野280 mm，層厚4.0 mm，TR5000 ms，TE63 ms。T2WI-msma軸位：掃描視野200 mm，層厚4.0 mm，TR5000 ms，TE103 ms。

1.3 檢查方法及圖像處理

掃描前囑患者更換我院純棉質檢查衣，頭先進、仰臥位于掃描床（部分患者下肢墊高），戴耳罩，Z軸平人體正中線、X軸平臍上兩指定位，常規MRI序列掃描。所有圖像均傳輸到后處理工作站。數據采集運用雙盲法，由兩名主治醫師按照采集要求來完成，同時測量各項數據及記錄患者一般信息。一期各采集患者100例，二期復審由1名副主任醫師負責，共剔除不合格病例40例，最終將160例患者信息建立Excel表格并給予完善，準備數據分析。為了研究需要，采集一位年輕志愿者的正常MRI腰椎圖像（圖3），作為參照。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS17.0統計軟件，組間差異比較采用卡方檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 資料統計結果

2.1.1 腰椎管狹窄的位置 冗余組腰1/2層面0例，腰2/3層面3例，腰3/4層面28例，腰4/5層面45例，腰5/骶1層面2例；非冗余組腰1/2層面0例，腰2/3層面4例，腰3/4層面6例，腰4/5層面68例，腰5/骶1層面4例。腰2-4椎管狹窄層面最容易發生冗余征。

2.1.2 狹窄層面硬膜囊面積 冗余組57.95±27.724 mm2，非冗余組80.29±29.166 mm2。

2.1.3 狹窄處突起是否銳利 冗余組銳利42例，非銳利3例；非冗余組銳利14例，非銳利68例。

2.1.4 是否多節段狹窄 冗余組多節段狹窄54例，單節段狹窄24例；非冗余組多節段狹窄19例，單節段狹窄63例（圖1～2）。

圖1 女，76歲，腰腿疼多年伴偶發神經源性跛行

圖2 女，54歲，雙下肢交替出現疼痛無力麻木多年

圖3 25歲男性志愿者

2.2 統計分析結果

統計兩組性別、年齡、腰椎管最狹窄的位置、狹窄層面的硬膜囊面積、狹窄處突起是否銳利及是否多節段狹窄差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 冗余馬尾神經相對長度與相關參數的統計分析

是否多節段狹窄的冗余馬尾神經相對長度差異有統計學意義（P＜0.01），其他因變量的冗余馬尾神經相對長度差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 冗余組和非冗余組多參數的統計分析

表2 冗余馬尾神經相對長度與相關參數的統計分析

3 討論

有研究在對椎管狹窄患者進行X線脊髓造影時，首先發現RNRs[14]，隨后MRI的應用為RNRs的診斷提供了便利[9]。Min等[15]通過尸檢報道，腰椎管狹窄患者的MRI圖像T2WI矢狀位中，RNRs發生率為33.8%～42%，本研究顯示RNRs發生率為48.7%，較之偏高，可能與檢查方法或本組樣本量小有關。Ehni等[16-18]報道RNRs的發生與腰椎管狹窄相關。本研究結合臨床實踐，推測形成RNRs的可能機制是：當人體站立或坐位時，在力學系統的傳導影響下，出現腰椎間盤發生壓縮，椎小關節緊張、關節間隙變窄等改變，此時腰椎管內壓力增加，尤其是前屈位時。為抵抗及適應這種額外負荷的增加，機體會本能的做出調整，使得上述改變加大，相同層面的椎管容積縮小；當人體臥位時，重力系統的傳導消失，負荷解除，椎管容積將最大限度恢復。然而，當腰椎管狹窄到一定程度，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內的馬尾神經，限制其正常活動。當腰椎屈曲時，馬尾神經受牽拉，通過狹窄處上移，等到腰椎恢復至直立位或后伸時，馬尾神經自身的解剖維系結構則難以復位，于是在狹窄水平以上出現迂曲、松弛、纏繞等現象[15，19-20]。故腰椎管狹窄患者動態的軀體位置是形成RNRs發生的重要因素。

年邁腰椎管狹窄患者，尤其是61.5歲以上的病人易出現RNRs[12]，本研究顯示冗余組與非冗余組的相關性最佳臨界值年齡是61.65歲，且年齡與RNRs相關。老年人腰椎多已退變并伴有不同程度的腰椎管狹窄，而硬膜囊及馬尾神經的壓迫通常受累。有數據證明，馬尾受壓50%的犬MRI示馬尾神經有局部增高信號，神經纖維粗細不等，有斷裂及空泡形成。馬尾受壓75%的犬MRI可見馬尾神經中斷信號，神經纖維部分消失[21]。故RNRs在年老患者中多見，可能與神經根的慢性壓迫有關[19]。

Nogueira等[4，12]發現RNRs在女性椎管狹窄患者中多見，但差異無統計學意義（P=0.216），本研究顯示RNRs與性別相關（P=0.016），與其結果不一致。本研究顯示腰椎管狹窄的位置與RNRs相關，狹窄處高于腰4水平較低于時，RNRs的發生率大（P＜0.05）。可能與腰4以上椎管容積較以下小有關，而神經根數量增多，當馬尾神經通過狹窄處時容易擠壓、摩擦，產生脫髓鞘及纖維變性，更易出現RNRs征。有學者認為狹窄處的銳利突起是鈣化髓核，椎體后緣增生，而非銳利突起應是后縱韌帶的肥厚，更容易形成RNRs[22]，與本研究結果一致。本研究結果顯示，椎管多節段狹窄與RNRs及冗余馬尾神經相對長度相關。猜測多節段狹窄是單節段狹窄獨立危險因素的疊加，馬尾神經根的壓迫更廣泛，神經根之間及其與硬腦膜囊間的相互摩擦加劇，易形成RNRs。

馬尾神經冗余是與腰椎管狹窄有關的一種征象，年齡、腰椎管多節段狹窄、狹窄層面硬膜囊面積、腰椎管狹窄的位置、狹窄處銳利突起等均是其危險因素。其一般發生在椎管狹窄的上方，本組有1例出現在椎管狹窄的下方。少數腰椎管狹窄的患者，諸如年輕、單椎管狹窄、椎管先天發育寬大等因素，不伴有這種征象。