CT聯(lián)合電子水平儀引導(dǎo)肺微小結(jié)節(jié)穿刺活檢的價值

鄧燕云，滕才鈞，蔣艷萍，王國棟

柳州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）核醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢近年來已成為一種診斷和鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)安全、可靠的新方法[1]。電子水平儀在工程測量中應(yīng)用較廣，可以精確進(jìn)行傾角測量，它的最大特點(diǎn)是測量精度高，使用方便，可通過手機(jī)APP下載軟件直徑使用，具有很好的實(shí)用價值[2]。國內(nèi)外不少學(xué)者[3-6]在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢時制作了不同的穿刺引導(dǎo)架進(jìn)行角度測量，但相對電子儀器精度差、占用空間大、操作不便。本研究自制電子水平儀來引導(dǎo)穿刺進(jìn)針角度與CT聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷不明的肺微小結(jié)節(jié)，取得了良好效果，并與CT常規(guī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢病例對照評價其應(yīng)用價值，現(xiàn)將設(shè)計(jì)原理、應(yīng)用方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年7月～2016年7月收治的肺微小結(jié)節(jié)患者共116例（直徑小于2 cm），去除合并較嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺氣腫和體質(zhì)差不能耐受者，共60例納入本研究，其中男35例，女25例，年齡22～85歲，中位年齡51.53歲。全部病例均為胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)且難以明確病變性質(zhì)者。病灶直徑最小0.5 cm，最大2.0 cm，平均1.4 cm（1.32±0.42 cm）。病灶位于右肺上葉15、右肺中葉7、右肺下葉14，左肺上葉15、左肺下葉9。其中48例獲得術(shù)后病理診斷，12例臨床診療后隨訪12月以上病灶明顯縮小、消失證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)且直徑小于2 cm；（2）臨床評估后能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較嚴(yán)重的心腦血管疾病；（2）肺氣腫和體質(zhì)差不能耐受手術(shù)者。

分組：按照主要非處理因素配對設(shè)計(jì)，即按照肺微小結(jié)節(jié)的大小相近（直徑差值＜0.2 cm）、病變位于相同肺葉的兩例患者配對，每組編號1、2，共30對，分別運(yùn)用2種方法由同1名具有5年以上CT引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作穿刺活檢。

1.2 操作方法

1.2.1 螺旋CT定位 患者均采用美國GE公司16層螺旋CT機(jī)行全肺野掃描，依病灶位置確定患者體位，在病變區(qū)體表置定位柵，針對結(jié)節(jié)再次掃描，掃描條件：層厚1.25 mm，螺距1，管電壓80 kV，電流100 mA，選取最佳活檢層面，結(jié)合激光定位線、定位柵及掃描床坐標(biāo)參數(shù)，清晰標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)，制定進(jìn)針路徑、角度和深度。

1.2.2 穿刺取材 常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉。聯(lián)合引導(dǎo)組用自制微型電子水平儀（MINI2.4寸平板電腦，安卓4.2.2智能系統(tǒng)，預(yù)裝TQ soft開發(fā)的《電子精密水平儀》軟件），大小為：8.6 cm×4.3 cm×0.8 cm，配備2.4寸觸摸顯示屏，可顯示-180°～+180°垂直角、水平角、傾斜角，校準(zhǔn)后精度可達(dá)0.1°，置入一次性無菌內(nèi)鏡套內(nèi)并校準(zhǔn)后置于初始狀態(tài)。將美創(chuàng)公司15 G×6.8 cm或11.8 cm同軸穿刺針貼附于電子水平儀側(cè)邊框同步調(diào)整參數(shù)，嚴(yán)格按照預(yù)設(shè)穿刺路徑、角度、深度穿刺病灶。囑患者平靜呼氣后屏氣，穿刺針快速穿破胸膜達(dá)病灶后，CT掃描證實(shí)針頭在病灶內(nèi)，退出針芯，用biopinc 16 G×10 cm或15 cm全自動活檢槍切取1.3 cm組織，穿刺針拔出，傷口加壓密封包扎，再次行全肺掃描，觀察是否有氣胸、血胸等并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察2 h，并囑患者平臥4 h。取得標(biāo)本以10%福爾馬林固定，送病理組織學(xué)檢查，液體成分涂片并放入90%乙醇中固定送細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）首次穿刺成功率：為首次進(jìn)活檢針刺中病灶并取材滿意；（2）穿刺成功操作所用時間：為患者擺定體位后至穿刺結(jié)束所用時間；（3）活檢針在肺內(nèi)停留時間：為進(jìn)入胸膜至退出胸膜的間隔時間；（4）并發(fā)癥發(fā)生率；（5）診斷正確率：依據(jù)手術(shù)病理、臨床癥狀及體征及診療后隨訪結(jié)果對病變做出惡性或良性的最終臨床診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對設(shè)計(jì)列聯(lián)表的精確檢驗(yàn)方法，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，穿刺時間、肺內(nèi)停留時間等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，二者間比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

60例患者中，穿刺靶點(diǎn)到位率聯(lián)合引導(dǎo)組與常規(guī)組2種方法分別為100%和96.70%。聯(lián)合引導(dǎo)組中28例穿刺活檢得到的組織細(xì)胞學(xué)結(jié)果與手術(shù)后病理或臨床最終診斷相符，2例因取材組織過少病理無法作出明確診斷；活檢確定惡性腫瘤20例（圖1），其中腺癌10例、鱗癌8例、小細(xì)胞癌2例；良性病變8例，其中結(jié)核病5例（3例手術(shù)證實(shí)，2例抗結(jié)核治療后病灶縮小、纖維化證實(shí)）、炎性侵潤2例（抗炎治療后病灶消失）、錯構(gòu)瘤1例；穿刺診斷符合率為93.33%。常規(guī)組中26例穿刺活檢得到的組織細(xì)胞學(xué)結(jié)果與手術(shù)后病理或臨床最終診斷相符，3例因取材組織過少病理無法作出明確診斷，1例穿刺過程中出現(xiàn)氣胸、咳血，患者要求終止操作（術(shù)后病理為結(jié)核球），活檢確定惡性腫瘤18例，其中鱗癌9例、腺癌7例、小細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移性腺癌1例；良性病變8例，其中結(jié)核病4例（4例均手術(shù)證實(shí)）、炎性假瘤1例（手術(shù)證實(shí)）、硬化性血管瘤1例、結(jié)節(jié)病l例、隱球菌感染1例；穿刺診斷符合率為86.67%；兩組首次穿刺成功率分別為53.33%（16/30）和20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

圖1 活檢確定惡性腫瘤

表1 2種方法穿刺結(jié)果的對比

2.2 穿刺時間

聯(lián)合引導(dǎo)組與常規(guī)組的活檢針在肺內(nèi)停留時間分別為1.0±0.5 min與1.6±0.6 min，穿刺成功操作時間分別為14.16±2.27 min與19.33±4.59 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.534，P＜0.01，表2）。

表2 2種方法在不同結(jié)節(jié)大小穿刺時間（min，Mean±SD）

2.3 并發(fā)癥

聯(lián)合引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30），其中發(fā)生氣胸者1例（3.33%），肺組織壓縮為15%，未特殊處理，3 d后復(fù)查自行吸收。肺內(nèi)出血者2例（6.67%），2例均為腫瘤周圍少量滲出改變，未予處理。1例出現(xiàn)輕度咳血（3.33%），予靜脈止血藥后停止；常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（12/30）。其中發(fā)生氣胸者4例（13.33%），4例肺組織壓縮分別為10%～50%，2例未做特殊處理，1例術(shù)中立即予抽氣后肺壓縮約5%，3 d后復(fù)查自行吸收，1例術(shù)后1 d予穿刺抽氣引流后氣胸消失。肺內(nèi)出血者7例（23.33%），均為腫瘤周圍少量滲出改變，未予處理。發(fā)生血胸1例（3.33%），予胸腔引流回抽約500 mL暗紅液體后肺部復(fù)張；聯(lián)合引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 2種方法穿刺并發(fā)癥的對比

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢是指在X線、B超或CT引導(dǎo)下穿刺肺部病灶行活組織病理檢查。X線透視引導(dǎo)不能對病灶精確定位，對小病灶無法明確診斷；B超引導(dǎo)僅適合胸膜病變或腹腔病變；CT引導(dǎo)下穿刺主要優(yōu)點(diǎn)是：安全、微創(chuàng)、精準(zhǔn)[7]，Haaga[3]報(bào)道了第1例CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，此后該技術(shù)不斷發(fā)展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其對肺部占位性病變的診斷準(zhǔn)確率為77%～91.8%[8-11]。CT具備強(qiáng)大圖像后處理功能，如常規(guī)測量、多平面重建（MPR）及容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)，更易于顯示肺結(jié)節(jié)灶與周圍毗鄰情況，選擇最佳穿刺路線，且CT圖像分辨率高，可清晰顯示病灶大小、密度、位置及毗鄰關(guān)系，診斷準(zhǔn)確率最高，但在肺微小結(jié)節(jié)的穿刺中，因結(jié)節(jié)較小，穿刺進(jìn)針角度稍有偏差易遠(yuǎn)離穿刺靶病灶，造成多次重復(fù)穿刺，穿刺的并發(fā)癥也大大提高。傳統(tǒng)機(jī)械式角度測量儀器無法同時進(jìn)行多平面角度測量，無法實(shí)時跟蹤測量，隨時校正角度，且繁雜的操作過程會增加手術(shù)操作時間，在臨床工作中使用率并不高。電子水平儀在工程測量中應(yīng)用較廣，Android移動設(shè)備中內(nèi)置了很多傳感器，包括加速度傳感器，陀螺儀傳感器，方向傳感器，磁傳感器等，精度高[12]，本研究將開發(fā)的水平儀軟件安裝其中，改裝后聯(lián)合應(yīng)用于穿刺定位中，精確進(jìn)行傾角測量、預(yù)設(shè)穿刺路線、實(shí)時監(jiān)控進(jìn)針三維角度，大大提高了一次命中靶病灶的準(zhǔn)確性，有效減少術(shù)中CT監(jiān)視次數(shù)，從而降低了患者受輻射劑量，且操作簡便，而且應(yīng)用個人手機(jī)亦可替代改裝，經(jīng)濟(jì)方便。

CT導(dǎo)引下肺內(nèi)病變活檢不僅提高了穿刺的準(zhǔn)確率，而且可以有效縮短操作時間，本研究中，創(chuàng)新使用CT聯(lián)合電子水平儀技術(shù)引導(dǎo)穿刺活檢，按預(yù)設(shè)計(jì)劃引導(dǎo)進(jìn)針，取得了總體穿刺成功率為93.33%，雖然本組病例結(jié)節(jié)直徑較小，但穿刺成功率仍明顯高于常規(guī)方法穿刺組及文獻(xiàn)報(bào)道[8-11]，且穿刺次數(shù)也大大減少，首次穿刺成功率及平均穿刺次數(shù)均較常規(guī)穿刺法減少，同時聯(lián)合引導(dǎo)組活檢針在肺內(nèi)停留時間為1.0±0.5 min，較常規(guī)組1.6±0.6 min也明顯縮短。以往文獻(xiàn)報(bào)道肺小結(jié)節(jié)灶經(jīng)皮肺穿刺活檢的符合率為68%～96%[13-15]，本組穿刺診斷的符合率為93.33%，穿刺成功率較高，說明本法對肺小結(jié)節(jié)病變的診斷準(zhǔn)確率較高，尤為對對纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷的微小結(jié)節(jié)病例，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。

肺內(nèi)出血和氣胸是CT導(dǎo)向下肺穿刺活檢的主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，氣胸發(fā)生率為10%～40%[16-17]。肺內(nèi)出血發(fā)生率為26%～33%[18-19]。本研究中，CT聯(lián)合電子水平儀技術(shù)引導(dǎo)下穿刺活檢組中出現(xiàn)氣胸1例，發(fā)生率為3.33%，較常規(guī)組13.33%明顯減少，且均為少量氣胸，未予特殊處理，3 d后自行吸收；肺內(nèi)出血者2例，咳血1例，總發(fā)生率為10%，較常規(guī)方法穿刺組26.66%亦明顯減少，分析其原因：小病灶活檢技術(shù)難度大，操作時間較長，如果多次重復(fù)穿刺，會增加穿刺針對肺組織的損傷引起局部出血，從而增加肺氣腫和肺出血的發(fā)生機(jī)率[19]，本研究中采用CT聯(lián)合電子水平儀技術(shù)引導(dǎo)穿刺活檢可在穿刺過程中及時精準(zhǔn)修正進(jìn)針角度，從而減少了穿刺次數(shù)和縮短了穿刺時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其降低了肺內(nèi)出血的發(fā)生。本研究認(rèn)為降低氣胸及咯血的并發(fā)癥的發(fā)生率主要掌握以下技術(shù)要點(diǎn)：（1）精確定位，術(shù)前全面了解患者的臨床及影像學(xué)資料，做好穿刺前進(jìn)針計(jì)劃，即精準(zhǔn)測量靶目標(biāo)距離皮膚進(jìn)針點(diǎn)的距離、角度（水平角、垂直角、回轉(zhuǎn)角）；（2）對同一病灶穿刺，盡量選擇垂直進(jìn)針，垂直進(jìn)針穿刺方向容易掌握，而斜角度進(jìn)針不易掌握[20-21]，同時選擇穿刺點(diǎn)到病灶距離最短且又能避開骨骼、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)為佳；（3）縮短穿刺時間，引導(dǎo)針刺入胸壁后，按照計(jì)劃對照電子水平儀調(diào)整好角度后再進(jìn)活檢針，進(jìn)針過程中隨時校正進(jìn)針角度，縮短活檢針在肺內(nèi)停留時間，減少不必要的重復(fù)掃描及調(diào)針等情況。

本研究的不足之處：本研究使用的電子水平儀為手機(jī)改裝而成，顯示屏幕較大，重量較重，使用時仍不夠便捷，需要進(jìn)一步改裝并嵌入穿刺槍柄內(nèi)效果會更好。

綜上所述，CT聯(lián)合電子水平儀技術(shù)引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)精確度高，組織取材可靠，更容易獲取滿意的病理標(biāo)本，提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在肺微小結(jié)節(jié)的診斷中，是一種安全、微創(chuàng)、穿刺成功率及病理學(xué)診斷率高的技術(shù)，使用手機(jī)改裝，成本低，醫(yī)務(wù)人員易掌握，而且不會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，是一項(xiàng)值得在基層醫(yī)院推廣的技術(shù)。