CT引導下針刀松解術、射頻熱凝術、關節腔局部注射治療早中期強直性脊柱炎和骶髂關節MRI評估

阮宜駿，曾振明

深圳市寶安中醫院（集團）疼痛科，廣東 深圳 518100

強直性脊柱炎（AS）是一種以脊柱骨突關節、骶髂關節以及椎間盤纖維環及附近結締組織纖維化和骨化為主要表現的慢性進行性炎性疾病[1]。我國強直性脊柱炎的患病率約為3%[2]。研究表明對早中期強直性脊柱炎患者進行影像引導下的骶髂關節針刀松解術治療具有較好的療效[3]。同時也有研究顯示關節腔局部注射[4]和射頻熱凝術[5]治療AS也有一定優勢。但是CT引導下針刀松解術、射頻熱凝術、關節腔局部注射三種治療方法的療效對比國內外罕見報道，其可能的作用機制尚不明確。因此，本研究旨在通過檢測AS療效相關指標并結合MRI的影像學改變客觀評估不同治療方法治療AS的療效，并進一步探明可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2013年3月～2017年3月，選擇90例強直性脊柱炎患者，根據納入與排除標準進行篩選，使用醫護人員及患者雙盲法觀察，電腦隨機抽取樣本，將樣本隨機分為A、B、C 3組，其中A組為CT引導下骶髂關節針刀治療組，對照組B組為CT引導下骶髂關節射頻治療組，對照C組為CT引導下骶髂關節腔注射治療組。3組分別間隔7 d行2次CT引導下的骶髂關節治療，在術前1 d、術后6月進行VAS、BASDAI、BASF、擴胸度、Schober試驗，在術前1 d、術后2周內進行ESR、CRP檢測和骶髂關節MRI（SPARCC）評分。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合上述診斷標準且為肯定強直性脊柱炎者；年齡18～60歲；納入前30 d停服任何藥物及未行任何相關治療者；MRI提示骶髂關節骨髓下水腫；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 影像提示骶髂關節融合或脊柱呈“竹節樣”改變；合并其他自身免疫性疾病；3月內接受過激素治療者；合并嚴重感染、嚴重心腦血管、腫瘤、結核、婦女妊娠哺乳期、皮膚感染不能行使有創治療者；不能配合治療和測評者。

1.3 觀察指標及MRI評分標準

1.3.1 觀察指標 ①疼痛評分：采用視覺疼痛量表（VAS）進行評定，定為10個刻度，0為“無痛”，10為“最劇烈的疼痛”；②BASDAI；③BASFI；④擴胸度；⑤Schober試驗；⑥血沉；⑦C反應蛋白。

據本課題組前期工作[6]，以上指標參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》和《臨床風濕病學》等書目制定。顯效:疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺癥狀基本消失，BASDAI、BASFI下降≥50%，擴胸度、Schober試驗正常或明顯改善，ESR、CRP正常或明顯下降，骶髂關節CT或X線平片顯示骶髂關節炎無進展。有效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺癥狀減輕，BASDAI、BASFI均下降≥30%，擴胸度、Schober試驗等明顯改善，ESR、CRP明顯下降，骶髂關節CT或X線平片顯示骶髂關節炎無明顯進展。無效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺癥狀無明顯改善，BASDAI、BASFI下降＜30%，擴胸度、Schober試驗無明顯改善，ESR、CRP變化不大，骶髂關節CT或X線平片顯示骶髂關節炎有進展。

1.3.2 骶髂關節MRI評分 采用加拿大脊柱骨關節研究協會評分系統（SPARCC）對強直性脊柱炎骶髂關節骨髓水腫程度進行評分[7]。評分方法：骶髂關節STIR斜冠狀位標準掃描共12個層面，取第4～9層共6個層面進行評分（圖1），記分按以下3個方面分別計算。①累及范圍記分：每個層面的每一側骶髂關節劃分為4個象限，每一區域內出現高信號骨髓水腫計1分，無計0分，6個層面雙側骶髂關節總分48分；②水腫強度記分：每個層面每一側骶髂關節病灶信號強度接近或超過同層髂前靜脈信號強度加1分，6個層面雙側骶髂關節總分為12分；③水腫深度記分：每個層面每一側骶髂關節水腫病灶深度超過1 cm加1分，6個層面雙側骶髂關節總分為12分。總分為：累及范圍記分+水腫強度記分+水腫深度記分，共72分。

圖1 患者，男性，31歲，強直性脊柱炎病史6年

1.4 治療方法

A組：患者俯臥于CT臺上，腹部墊薄枕，以3 mm間隔行骶髂關節掃描，選擇骶髂關節破壞較為嚴重的層面為進針面，并標記穿刺點，記錄穿刺角度和深度，每側標記2～3個點。局部皮膚常規消毒，鋪單和局麻，取I型3號針刀，根據穿刺數據選擇角度自穿刺點刺入，至額定深度后，CT掃描確認，并調整針刀至靶點位置后，在骶髂關節后緣順關節間隙切割2～3刀，至手下松解后，退出針刀，針眼消毒，無菌紗布固定。該方法參照我組以前發表的文獻[8]。B組：選用北琪單極連續射頻治療，根據上法將射頻套管針引導穿刺至骶髂關節破壞較為嚴重的層面，每側2～3個穿刺點，插入電極針后，無需進行電生理測試，采用連續射頻模式，參數設置90 ℃、2 min。C組：根據上法將1.6×38普通注射針頭穿刺引導至骶髂關節后緣，每點注射阻滯液2 mL（阻滯液配方：2%利多卡因5 mL+曲安奈德40 mg+生理鹽水14 mL）。

1.5 統計學分析

應用SPSS17.0軟件，采用獨立樣本t檢驗評價治療前后各指標。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察指標比較

3組臨床觀察指標比較見表1。3組治療6月后VAS評分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP分別與本組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；擴胸度指標在A組和B組中，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）；Schober評分在A組中治療前后評分差異具有統計學意義（P＜0.05）。3組治療6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC評分語A組與其他兩組相比，A組得分明顯優于B、C組，結果差異有統計學意義（P＜0.05）；ESR、CRP指標中，A組與C組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。圖1為后患者治療前后對比。

表1 3組觀察指標對比（Mean±SD）

表2 3組臨床療效比較（n=30）

2.2 臨床療效比較

3組在治療6月后，A組表現顯效13例，有效16例，無效1例，總有效率達96.67%；B組表現顯效12例，有效10例，無效8例，總有效率為73.33%；C組表現顯效8例，有效13例，無效9例，總有效率為70%。

3 討論

強直性脊柱炎是一種以中軸關節慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，臨床上常運用多種方法進行治療[9]。其中，針刀療法結合現代醫學儀器治療骨科疾病的方法具有療效顯著、安全性高等優勢[10]。射頻熱凝術是一種利用溫度控制作用使神經沖動無法傳導，使局部溫度迅速升高，改善局部末梢神經阻滯，促進血液循環，減輕炎性反應，達到鎮痛的目的[11，5]。關節腔局部注射是一種較為基礎治療方法，主要通過注射非甾體類抗炎藥來覆蓋、保護、潤滑關節腔，從而減輕炎性反應，達到改善水腫、止痛的作用[12-13]。

本研究通過分析對比CT引導下針刀松解術、射頻熱凝術和關節腔局部注射治療發現，3組患者治療6月后VAS評分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP與本組治療前比較均顯著改善；治療前后，A組和B組的擴胸度指標、A組Schober評分均顯著變化。國內近十年來已有不少研究表明針刀松解術、射頻熱凝術和關節腔局部注射對于AS癥狀患者具有一定療效[14-15]。與本研究結果一致。A組患者治療6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC評分與其他兩組相比，改善效果明顯更佳；A組ESR和CRP指標優于C組。與國內外其他研究與結果一致，有研究發現[16]小針刀療法配合點穴按摩治療AS結果顯示患者疼痛消失，功能恢復。同時，研究顯示[17-19]采用針刀綜合方法治療的患者枕墻距、schober、頸椎活動度、VAS等評分均顯著性改善。臨床療效比較發現，3組患者治療6月后，A組顯效13例，總有效率達96.67%；B組顯效12例，總有效率為73.33%；C組顯效8例，總有效率為70%。說明針刀療法相比射頻熱凝術和關節腔局部注射具有更好的療效性。國內王智明[20]研究顯示小針刀的手法治療強AD總有效率達到100%。研究表明[21]運用骶髂關節小針刀治療AS，在短期內可顯著緩解強直性脊柱炎癥狀。從本研究也可以看出，使用針刀治療術后的脊髓水腫程度下降，SPARCC評分減小，具有較好的療效。

本研究通過分析對比3種治療方法發現，該3種方法均能改善強直性脊柱炎病情，有效率均達到70%以上。而針刀松解術治療的患者各項評分指標顯著高于射頻熱凝術以及關節腔局部注射法，有效率可達95%以上。射頻熱凝術具有微創、安全、迅速等特點。但是對于病程較長、病情較重的中晚期患者治療效果不夠理想。關節腔局部注射治療作為基礎療法，對于強直性脊柱炎的炎癥控制、抑制免疫反應具有確切的療效。該治療方法同樣不適用于病情較重的中晚期患者。因此，筆者認為CT引導下針刀松解術療法操作便捷、療效顯著，是一種治療強直性脊柱炎值得臨床推廣的理想治療方法。