鈣化征在CT診斷甲狀腺良、惡性結節中的價值

黃玉娃，朱新進，靳倉正，陳曉楓，陳麗賢，李康倩，蔡凱麗

1廣東醫科大學研究生院，廣東 湛江 524000；2佛山市第二人民醫院影像中心，廣東 佛山 528000；3佛山市南海區人民醫院放射科，廣東 佛山 528000

甲狀腺結節鈣化的表現和特征是鑒別良惡性結節的關鍵因素[1-3]，以往研究中超聲因具備高頻探頭對淺表器官有高分辨率，尤其是甲狀腺，還有操作便捷、無輻射、無創傷、價格便宜等優勢，在診斷甲狀腺結節中最常用，其對微鈣化有較高敏感性[4]。但由于超聲波探查粗大鈣化或厚壁環狀鈣化時其后方形成顯著聲衰減及超聲探查依賴操作者的技術水平，很大程度上影響了其診斷價值。與超聲相比，CT在甲狀腺疾病中的應用較少，鈣化分型也多參照超聲分型，以往研究甲狀腺結節鈣化特點的CT層厚多采用3～5 mm，小于2 mm的微小鈣化較容易漏診，同時鎖骨偽影、CT軟組織分辨率低也會影響觀察，另外目前CT上判定鈣化缺少統一標準及方式，判斷分型不免有所誤差。通過比較增強前后鈣化內部及周圍軟組織的強化程度，以及鈣化周圍偽影的情況，多種CT征象聯合可提高甲狀腺結節的良、惡性預測價值[5]。甲狀腺結節的臨床重要性在于必須排除甲狀腺癌，為避免過度手術治療，減少患者病痛，術前準確診斷甲狀腺結節良惡性至關重要。然而，鈣化的臨床意義，包括臨床相關性和對生存期的影響[6]，本文將分析在CT檢查下鈣化征對診斷甲狀腺結節良惡性及其鑒別診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集佛山市第二人民醫院及外院甲狀腺結節患者經CT檢查發現結節鈣化者并經手術病理結果證實的患者，共259例，年齡16～84歲（54.73±12.43歲），男性66例，女性193例。納入標準：（1）CT檢查發現甲狀腺鈣化結節，并經手術病理明確病變組織類型；（2）患者自愿接受CT檢查；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并精神或神經系統疾病者；（3）急性炎癥者；（4）嚴重心肝腎功能不全者。臨床均以頸部觸及腫塊就診。

1.2 檢查方法

采用GE Lightspeed 16層螺旋CT檢查，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍為舌骨上緣至主動脈弓，掃描參數：120 kV，180 mA，層厚及層距均為5 mm，螺距 1.375。掃描后將原始數據層厚切薄至 1.25 mm后傳輸到ADW 2.0 工作站行圖像后處理及CT閱片。

1.3 CT影像分析

將平掃圖像中甲狀腺結節內CT值≥100 Hu的高密度影確定為鈣化灶，鈣化灶類型：（1）微小鈣化即直徑≤2 mm的點狀、細顆粒狀、針尖狀及砂粒狀鈣化灶；粗大鈣化為直徑＞2 mm的點片樣、弧形及不規則狀的鈣化灶；混合鈣化為微小鈣化和粗大鈣化同時存在；（2）鈣化灶數目：單發為1個，多發為＞1個；（3）結節狀鈣化：＞2 mm，，呈結節、斑片狀；蛋殼狀鈣化：邊緣曲線長度總和＜1/2；環狀鈣化：曲線長度總和≥2/3；（4）對于出現鈣化的結節以病灶中心為圓心，鈣化位于1/2半徑內的定義為在中央，位于1/2以外的為在邊緣，兩種情況均出現的為混合型；（5）根據鈣化結節邊緣光滑或毛糙分光滑組和毛糙組。由2位經驗豐富的影像科主治醫師或以上醫師依據上述標準對平掃薄層重建圖像采用雙盲法獨立分析甲狀腺結節鈣化的類型、數目等，并取得一致意見，如意見不一致有其他醫師介入并協商獲得最后結果。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺組織的病理學分型

259例患者277個結節鈣化中良性結節205個：濾泡型腺瘤11個，嗜酸性腺瘤1個，肉芽腫性甲狀腺炎1個，結節性甲狀腺腫192個；惡性結節72個：乳頭狀癌69個，其中濾泡亞型乳頭狀癌1個；濾泡癌3個，其中有2個伴有淋巴細胞性甲狀腺炎。良性結節中以結節性甲狀腺腫最常見，約占93.7%，惡性結節中以乳頭狀癌最為常見，約占95.8%。

2.2 甲狀腺結節鈣化與年齡、性別的關系

良性鈣化結節年齡56.57±11.43歲，惡性鈣化結節年齡49.10±13.39歲（t=4.452，P＜0.001）；惡性鈣化結節偏向年輕化；良惡性鈣化結節的性別差異無統計學意義（χ2=1.346，P＞0.05）。

2.3 各種類型結節的鈣化情況比較

邊緣毛糙、鈣化大小在良惡性結節中有顯著差異（χ2=13.669～13.950，P＜0.001）。良惡性鈣化結節的位置、數量、形狀及性別差異無統計學意義（P＞0.05，表1，圖1～3）。

表1 良惡性結節鈣化征的比較

圖1 甲狀腺濾泡癌，結節邊緣蛋殼狀鈣化

圖2 甲狀腺乳頭狀癌，混合鈣化，邊緣毛糙

圖3 結節性甲狀腺腫，結節邊緣粗大鈣化

3 討論

可觸及的甲狀腺結節約占人口的4%～7%，與年齡、性別、輻射暴露史、家族史等因素有關，在女性、老年人中更常見，但只有8%～16%的甲狀腺結節隱匿著甲狀腺癌[7-8]。目前諸多研究表明鈣化對甲狀腺惡性結節具有一定診斷價值，甲狀腺微鈣化與甲狀腺癌，尤其是微乳頭狀癌密切相關[9-12]，最近有學者提出粗大鈣化也不能排除惡性的可能，并且進行了一系列的研究，發現甲狀腺結節伴孤立性粗大鈣化具有低到中等度惡性風險，不應簡單視為良性結節[13]。研究報道，粗大鈣化與惡性有關，主要見于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌[14-15]。Arpaci[16]等發現在細胞學上，有粗大鈣化的結節的惡性和可疑惡性率高于無大鈣化的結節，蛋殼狀鈣化結節的惡性可疑率較高。本研究中，濾泡癌3例，均呈蛋殼、弧形鈣化，與Kobayashi等[15]研究的濾泡癌鈣化特點相符。甲狀腺良性結節中微鈣化的發生可能是由FNA或經皮乙醇注射或射頻消融導致的，而在甲狀腺乳頭狀癌中，因為腫瘤乳頭血管柄基底板增厚導致血栓形成，隨后腫瘤細胞壞死，最終鈣化[17]。粗大鈣化可由2種病理過程所致：一方面，濾泡變性會導致因梗死、出血、隨后的纖維化而形成的囊性改變，最終形成鈣化，從組織病理學的角度來看，鈣化是瘢痕形成的最后階段；另一方面，惡性細胞液化性壞死可導致較大的囊性區域，并最終導致鈣化[17]。本研究結果顯示微小鈣化在良惡性結節中分別占17.1%（35/205）和27.8%（20/72），大鈣化在良惡性結節中分別占65.4%（134/205）和40.3%（29/72），混合型鈣化在良惡性結節中分別占61.0%（36/59）和39.0%（23/59），3組之間差異有統計學意義（P＜0.001），這與戴中強[18]、朱玲英[19]、劉偉等[20]的研究結果甲狀腺癌鈣化多為粗大鈣化不相符，本研究認為差異可能由甲狀腺癌病理類型所致，本組病例中以乳頭狀癌占多數。另外本組病例中惡性鈣化結節邊緣多毛糙，原因可能為本組病例中惡性結節占絕大多數，而以乳頭狀癌占比最多，乳頭狀癌最常見的鈣化類型即微鈣化，病理結構上的砂粒體，砂粒體是一種直徑約為50～70 μm的同心網分層狀的磷酸鈣結構，切面呈洋蔥樣，由于常為多枚細顆粒樣分布，狀如散砂，故稱砂粒體。砂粒體在CT上表現為針尖樣、砂粒大小的高密度影，邊緣毛糙，不像粗大鈣化那樣邊緣光滑清晰可見。鈣化結節邊緣毛糙還有一個原因可能與鈣化灶周圍仍有軟組織結構，周圍軟組織呈浸潤性生長。邊緣毛糙、細顆粒微鈣化對惡性結節診斷的敏感度分別為30.56%、59.72%，特異度分別為88.29%、65.36%，準確度分別為73.29%、63.90%，陽性預測值分別為47.83%、37.72%，陰性預測值分別為78.35%、82.21%。駱洪浩等[21]認為鈣化數量越多，惡性可能越大，部分學者研究報道惡性結節鈣化多位于結節內部[10，22]，在本組研究中鈣化位置、數量在良惡性結節中無顯著差異，分析影響因素可能為收集病例數量及某些主觀原因。本組277個鈣化結節中良性結節205個占74%，惡性結節72個，似乎鈣化結節中良性病變更多見，由于本研究未納入CT上未發現鈣化的結節，并未能證明良性結節鈣化率比惡性結節鈣化率高，這可能與CT對微小鈣化的檢出率及敏感性有關，可能一些病例存在微小鈣化由于太小而導致CT漏診，正如Li等[23]研究的發現一樣，超聲檢測到的鈣化的發生率高于CT所檢測的鈣化的發生率，此外，超聲在惡性腫瘤中發現更多的鈣化，而CT在良性腫瘤中發現更多的鈣化。本組病例良性組與惡性組的平均年齡：56.57歲（n=205）與49.1歲（n=72），差異有統計學意義（P＜0.001），與以往報道[3，11，24]惡性組鈣化年齡45～47歲有所差別，但都是惡性結節患者的年齡小于良性結節患者。惡性鈣化結節平均年齡與Liu等[25]研究的平均年齡49.12歲相符。本研究并未發現男性和女性鈣化結節的癌癥風險有顯著性差異，與以往研究一致。

本研究有一定的局限性，因為回顧性研究存在著不可避免的選擇性偏倚。首先，回顧性設計無法對所有甲狀腺結節患者進行評估，未納入沒有鈣化的甲狀腺結節，無法統計甲狀腺結節中各種鈣化類型的發生率。其次鈣化結節類型分型目前沒有統一的標準，難免存在一些主觀原因。

綜上所述，術前CT上發現的甲狀腺鈣化并不少見，結節性甲狀腺腫的鈣化多是粗大鈣化，惡性結節鈣化多為微小鈣化，邊緣多毛糙，當CT檢查發現甲狀腺邊緣毛糙的微鈣化時，年齡越小提示惡性風險越高，建議臨床醫生進一步FNA檢查或者手術切除。