急性非ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征和PCI決策影響因素:80～95歲住院患者

鄒育海，孔冉冉，洪長江，向定成

廣州軍區總醫院心血管內科 ，廣東 廣州 510010

隨著人口老齡化，急性冠脈綜合征發病率逐年升高，80歲以上高齡急性非ST段抬高型心肌梗死患者逐漸增多[1-2]，大量研究證實早期經皮冠脈介入診療術（PCI）可以降低死亡率和減少心血管事件的發生度，提高患者的生活質量[3-5]。但對于高齡患者往往因為各種因素導致非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者不能獲得PCI治療，致使患者病情惡化甚至死亡，嚴重影響患者的健康和預后[6-8]。目前對于80歲以上老老年NSTEMI患者影響PCI決擇的相關因素以及不同的治療方案對患者的臨床預后影響的相關研究較少，因此，本研究通過對我院收治的老老年NSTEMI患者與同期中青年組NSTEMI患者進行對照分析，探討影響老老年NSTE患者PCI決策的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月 ～2017年6月在本院確診的NSTEMI患者，年齡80～95（85±3.2）歲的住院患者63例（老老年組），其中男37 例，女28例。收集同時期小于65歲中青年患者71例作為對照組，其中男63 例，女8例。納入標準：所有病例均符合非ST段抬高型心肌梗死診斷標準[9]：（1）缺血性胸痛持續超過 30 min，服用硝酸酯類藥物不緩解；（2）心電圖有相關導聯ST段壓低（≥0. 1 mV）或T波倒置；（3）血清心肌酶譜升高超過正常上限2倍并呈動態變化；（4）血肌鈣蛋白T或I陽性。均進行GRACE評分，評分在140分以上，有行PCI術的指征。排除標準：（1）惡性腫瘤、血液系統疾病患者；（2）有精神異常、認知功能障礙患者。

1.2 方法

對兩組患者的性別、年齡、臨床特征、搶救成功率、伴隨疾病、PCI選擇情況、PCI決策影響因素進行對比分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析: 計量資料采用均數±標準差表示，組間比較服從正態分布的采用t檢驗，反之采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗；PCI決策影響因素分析采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征比較

老老年組患者伴隨高血壓、腎功能不全、肺部感染、貧血的比例較中青年組升高（P＜0.05），伴隨糖尿病、消化道出血的比例與中青年組差異無統計學意義（P＞0.05），老老年組在住院期間總體搶救成功率低于中青年組，平均住院時間多于中青年組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床特征

2.2 兩組患者PCI選擇情況比較

與中青年組相比，老老年組選擇PCI術的比例明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），老老年組選擇PCI治療策略死亡率與中青年組相比差異無統計學意義（P＞0.05），但藥物保守治療死亡率高于中青年組（P＜0.05，表2）。

2.3 危險分層對PCI決擇的影響

依據GRACE評分，將患者分為極高危組和高危組，極高危組選擇PCI術的比例較高危組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 PCI選擇及不同治療方案死亡率比較

表3 不同危險分層組PIC決擇的比較

表4 PCI決擇相關影響因素分析

2.4 影響NSTEMI患者PCI決擇相關因素分析

以患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腎功能不全、消化道出血、肺部感染、貧血病史、GRACE危險分層、心功能分級、吸煙、是否有醫保為自變量，以是否行PCI為因變量進行二分類多因素Logistic逐步向前回歸分析，結果顯示: 年齡、GRACE危險分層、心功能分級、伴隨≥3個疾病是影響NSTEMI患者是否行PCI的獨立相關因素（P＜0.05，表4）。

3 討論

對于老老年NSTEMI患者群體，往往患病時間長、合并多系統疾病，遠期生活質量不佳，在作出搶救治療策略時，是選擇PCI還是藥物保守治療，對于醫生和患者家屬都面臨嚴峻考驗[10-13]。本研究通過觀察老老年NSTEMI患者搶救措施的選擇情況以及不同搶救措施對臨床結局的影響，結果發現選擇老老年患者選擇PCI比例較中青年組明顯偏低，死亡率明顯升高。

對于NSTEMI患者，國內外指南[9-10]推薦對患者進行GRACE評分，確定患者的危險分層，極高危患者于2 h內完成PCI術，高危患者于24 h內完成PCI術，PCI術可有效的對罪犯血管行血運重建，恢復冠脈血流，挽救瀕死心肌，改善預后。但本研究發現有近40%的老老年的NSTEMI患者被放棄了PCI的治療，選擇了藥物保守治療，這可能是因為老老年患者往往病情復雜，合并腎功能不全、貧血、肺部感染、消化道出血等多器官損害，病情危重，預后欠佳，生命質量不高，影響到醫師和患者家屬對治療措略的決擇。而對于老老年NSTEMI患者，PCI治療可以提高住院期間搶救成率，改善患者預后，延長患者的壽命。所以對于高齡NSTEMI患者，治療措略對于挽救患者生命、提高生活質量至關重要[13-15]，應綜合考慮患者的整體情況，優先選擇PCI治療。但在選擇治療措略時，需要綜合考慮患者的各項因素，PCI術中應選用對腎功能損傷小的造影劑，注意防治肺部感染、心力衰竭、消化道出血等并發癥[15-16]。

影響老老年NSTEMI患者PCI決擇的因素復雜，本研究發現年齡、GRACE危險分層、心功能分級、伴隨≥3個疾病是影響老老年NSTEMI患者行PCI的獨立相關因素。既往研究發現老老年患者多支病變居多，分叉病變、嚴重鈣化、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復雜性冠狀動脈病變發生率高，老老年患者PCI術難度大，造影劑腎病發生率高，患者本身心臟儲備功能下降，容易合并心功能不全、肺部感染、心律失常等，病情復雜，預后效果差[17-23]。所以醫生在交待相關病情時，更傾向于交待疾病和PCI術的風險。老老年患者社會經濟地位較低，預期存活壽命較短，加上醫生對疾病風險的強調，患者家屬簽署PCI同意書時容易猶豫不決，甚至拒絕。為提高老老年NSTEMI患者的搶救成功率，醫生在充分強調PCI風險的同時，同時應該肯定PCI的搶救價值，讓患者家屬作出正確的選擇，讓PCI措略挽救更多的老年患者，提高心肌梗死后的生存質量。研究還發現相較極高危患者，GRACE危險分層評分為高危的老老患者，家屬拒絕PCI比例更多，這可能是因為患者癥狀緩解，生命體征平穩，在醫生與患者作出治療策略決定時預留了更多的時間，患者家屬在綜合各方面因素后，更傾向于作出藥物保守的選擇，對于這部分患者的遠期預后有待進一步研究去探討。

綜上所述，老老年NSTEMI患者雖然伴隨多項疾病，預期壽命較短，但對于該群體PCI術可以提高患者搶救成功率，延長患者壽命，應重視其搶救治療，肯定PCI的搶救價值，正確引導患者家屬作出正確的治療策略選擇，提高老老年NSTIME患者搶救成功率。