內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）部分聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的臨床效果分析

郭東梅等

摘要 目的：探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的臨床效果。方法：收治結(jié)直腸腺瘤患者80例，給予EMR聯(lián)合金屬鈦夾治療，分析結(jié)直腸腺瘤切除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥，以及金屬鈦夾的使用情況。結(jié)果：一次性完全切除78例，治愈率達(dá)97.5%。術(shù)中出血5例（6.25%），術(shù)后延遲出血2例（2.5%）。無(wú)消化道穿孔發(fā)生，金屬鈦夾使用58例（72.5%）。無(wú)病變復(fù)發(fā)。結(jié)論：EMR聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的臨床效果顯著，根據(jù)創(chuàng)面的具體情況可應(yīng)用金屬鈦夾。

關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；金屬鈦夾；結(jié)直腸腺瘤

結(jié)直腸癌是我國(guó)高發(fā)疾病，是第二常見(jiàn)的消化道腫瘤。大多數(shù)結(jié)直腸癌經(jīng)由腺瘤一腺癌途徑形成。研究結(jié)果證實(shí)內(nèi)鏡下摘除腺瘤可使結(jié)腸癌的發(fā)生率減少76%～90%，因此早期發(fā)現(xiàn)及治療結(jié)直腸腺瘤等癌前病變具有重要的臨床意義。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，疾病的早期檢出成為可能，內(nèi)鏡下的處理也使這些局限性腫瘤可獲得治愈性切除。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是治療此類(lèi)疾病的首要方法，切除后創(chuàng)面的處理亦是需要關(guān)注的問(wèn)題，既往術(shù)后多采用金屬夾夾閉創(chuàng)面的方式預(yù)防術(shù)后出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，且效果確切。但大量金屬夾的應(yīng)用，無(wú)疑增加了醫(yī)療耗材，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。如何快捷、安全、節(jié)省是臨床治療結(jié)直腸腺瘤需要關(guān)注的重點(diǎn)。本研究主要探討EMR部分聯(lián)合金屬鈦夾治療結(jié)直腸腺瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年6月-2016年6月收治結(jié)直腸腺瘤患者80例，男46例，女34例；年齡31～78歲，平均年齡（56±8.6）歲。所有患者術(shù)前均活檢病理證實(shí)為結(jié)腸腺瘤，患者結(jié)直腸腺瘤的特征，見(jiàn)表1。

方法：（1）適應(yīng)證：①心肺功能及凝血機(jī)制正常；②術(shù)前病理證實(shí)為結(jié)腸腺瘤、低級(jí)別或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；③黏膜下層注射時(shí)抬舉征陽(yáng)性，病變直徑<30 mm。禁忌證同常規(guī)消化內(nèi)鏡禁忌證。（2）器械及藥品：PANTEX EC-3890Fi電子結(jié)腸鏡、一次性噴灑管、一次性注射針、圈套器、山東玉華高頻電凝電切儀器及氬氣刀、熱活檢鉗、奧林巴斯鈦夾推送器、奧林巴斯鈦夾、南京微創(chuàng)和諧夾、三爪鉗或網(wǎng)籃。1：10000腎上腺素鹽水、山莨菪堿注射液、0.2%靛胭脂等。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1周停用阿司匹林以及抗血小板聚集藥物、抗凝劑及其他解熱鎮(zhèn)痛藥物。常規(guī)行血常規(guī)、血凝及心電圖檢查。術(shù)前應(yīng)用磷酸鈉鹽口服溶液以清潔腸道，避免使用甘露醇清潔腸道。（4）EMR操作：所有EMR術(shù)均在靜脈注射丙泊酚全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，患者取左側(cè)臥位，連接電極片，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。在結(jié)腸鏡下仔細(xì)觀察病變，腸蠕動(dòng)過(guò)陜者肌注山莨菪堿5～10 mg，必要時(shí)采用0.2%靛胭脂染色幫助確定病變范圍。在病變周?chē)x2～3點(diǎn)黏膜下注射生理鹽水+1：10000腎上腺素，先口側(cè)端再肛側(cè)端，使病變處及周?chē)つっ黠@隆起，即抬舉征陽(yáng)性，插入圈套器并釋放，將環(huán)完全置于病變隆起處的黏膜并下壓，收緊圈套器，并向腸腔中提起，同時(shí)避免觸及對(duì)側(cè)黏膜，通電切除病變處隆起的黏膜。觀察是否有殘留，殘留病變較大時(shí)重復(fù)以上步驟切除，殘留較小時(shí)予以氬離子凝固術(shù)（APC）燒灼處理。（5）創(chuàng)面出血予以相應(yīng)處理：熱活檢鉗鉗夾、APC燒灼或者金屬夾夾閉。若無(wú)出血，仔細(xì)觀察創(chuàng)面，創(chuàng)面深度較深累及固有肌層、疑似累及固有肌層或者創(chuàng)面過(guò)大者（>15 mm），給予金屬夾夾閉預(yù)防穿孔。病變標(biāo)本取出固定后送檢。（6）術(shù)后處理：術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d，避免劇烈活動(dòng)，禁食24 h，以后逐漸過(guò)渡為流質(zhì)，2周后開(kāi)放正常飲食。

結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果：管狀腺瘤87枚，管狀絨毛狀腺瘤39枚，絨毛狀腺瘤24枚，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變12枚，見(jiàn)表2。

相關(guān)指標(biāo)：80例患者中，162枚腺瘤性息肉，一次性完全切除78例，治愈率97.5%。2例病變直徑>25 mm的腺瘤為絨毛狀管狀腺瘤并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，建議進(jìn)一步行ESD治療（2.5%）。術(shù)中出血5例（6.25%），給予熱活檢鉗、APC及金屬鈦夾治療。術(shù)后延遲出血2例（2.5%），均系患者活動(dòng)后金屬鈦夾移位撕扯腸黏膜所致，再次行內(nèi)鏡下止血治療。無(wú)消化道穿孔發(fā)生，金屬鈦夾使用58例（72.5%），未使用鈦夾22例（27.5%），未使用鈦夾的患者術(shù)后無(wú)出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后隨訪：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者及病變直徑>20 mm者術(shù)后3個(gè)月、0.5年及1年復(fù)查結(jié)腸鏡，其他患者術(shù)后1年復(fù)查結(jié)腸鏡，均創(chuàng)面愈合良好，無(wú)穿孔或腸腔狹窄發(fā)生，無(wú)病變復(fù)發(fā)。

討論

大腸息肉是指大腸的上皮源性腫瘤，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為凸向腸腔的良性贅生物，其組織學(xué)特點(diǎn)可分為炎性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、幼年性息肉、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤等。而結(jié)腸癌大多數(shù)是結(jié)腸腺瘤癌變的結(jié)果，因此盡早處理結(jié)腸腺瘤能有效防止結(jié)腸癌的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

EMR最早在德國(guó)和日本用于大片黏膜活檢，近10余年來(lái)得到不斷創(chuàng)新與發(fā)展，主要用于平坦型息肉、腺瘤重度異型增生、消化道早期癌等病變的切除，是一種安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。

經(jīng)典的EMR技術(shù)包括黏膜下注射法黏膜切除術(shù)、黏膜下注射法分片黏膜切除術(shù)、透明帽輔助法黏膜切除術(shù)及附加外套管透明帽輔助黏膜下注射法黏膜切除術(shù)。其中較經(jīng)典的為黏膜下注射法黏膜切除術(shù)，該技術(shù)在日本已廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有許多醫(yī)院成功開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①對(duì)合適的病變可以一次切除干凈；②對(duì)固有肌層沒(méi)有損傷，操作正確時(shí)可避免穿孔的發(fā)生；③對(duì)組織損傷小，切下的組織便于病理觀察。缺點(diǎn)為操作難度較大、需要特殊的器材（注射針及圈套器等）、不適合較大的病變。

EMR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血和穿孔。近年來(lái)，臨床多使用金屬鈦夾預(yù)防，但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示息肉切除術(shù)后應(yīng)用金屬鈦夾并無(wú)明顯益處，所以金屬鈦夾的應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金屬鈦夾在結(jié)直腸腺瘤EMR中的應(yīng)用具有確切的效果，創(chuàng)面深度較深或創(chuàng)面較大應(yīng)用金屬鈦夾后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

金屬鈦夾的應(yīng)用需注意以下幾個(gè)方面：①對(duì)于直徑較小（<10mm）的息肉，如果創(chuàng)面平整、無(wú)出血，盡量少用或不用金屬鈦夾；②對(duì)于直徑（10～15 mm）的息肉，如果黏膜下注射隆起明顯，創(chuàng)面平整且未傷及肌層者，可以不用金屬鈦夾；創(chuàng)面深度較深累及固有肌層、疑似累及固有肌層者應(yīng)用金屬鈦夾封閉創(chuàng)面；③對(duì)于>15 mm的息肉，建議常規(guī)應(yīng)用金屬鈦夾預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥。

綜上所述，EMR是一項(xiàng)新的內(nèi)鏡切除技術(shù)，在結(jié)直腸病變的治療中有切實(shí)可行的效果，值得推廣使用。金屬夾在EMR的施行過(guò)程中起到很好的輔助作用，但是由于其價(jià)格較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是在基層醫(yī)院。應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況決定是否用金屬夾、用金屬夾的多少，這既保證了手術(shù)的安全進(jìn)行，又降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療耗材，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，值得臨床大量推廣試用。