醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題與對策

薄志賢

摘要：隨著經濟社會不斷向前發(fā)展，公眾生活水平日益提升，我國政府部門對醫(yī)療保障事業(yè)的關注越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展和進步，醫(yī)療保險體系也在進一步健全和完善，為公眾更好地就醫(yī)等提供了更多的便利，進一步推動了社會穩(wěn)定和諧。但是也可以看到，伴隨國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進，加上公眾對醫(yī)院就診服務方面的要求越來越高，新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作難度進一步加大，很多問題需要妥善處理。本文對當前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題進行了深入分析，結合存在的問題，提出了進一步完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的具體對策，希望為不斷推動醫(yī)院醫(yī)療保險工作有序開展提供一定的理論參考。

關鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理；問題；對策；發(fā)展

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進，新醫(yī)改政策的實施以及基本醫(yī)療保障制度的深入推進，醫(yī)保參保覆蓋面進一步擴大，如何妥善處理好醫(yī)保基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務和公眾需求之間的關系，更好地為公眾就醫(yī)和醫(yī)保保險等提供便利服務，成為當前醫(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的一項重要研究課題。伴隨醫(yī)院就診患者增多，醫(yī)院醫(yī)療保險管理范疇進一步擴大，管理難度也在不斷提升，加強新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題和對策研究，對于進一步推動醫(yī)院可持續(xù)長遠發(fā)展，促進我國社會民生事業(yè)和諧發(fā)展都具有深遠而重大的意義。

1當前醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題分析

目前醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，也在逐漸響應政策要求和形勢變化，根據醫(yī)院實際，積極探索醫(yī)保管理的新方法、新策略，一定程度上提高了管理效率，有效發(fā)揮了應有的保障服務功能。但是整體上分析，當前醫(yī)院醫(yī)保管理工作依然存在一些問題，具體表現在以下幾個方面：

（1）沒有健全完善的組織管理機構來加強統(tǒng)一規(guī)范管理。醫(yī)院醫(yī)保管理工作，應當設置專門的部門或組織機構來進行管理，嚴格按照國家有關政策和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，同時，還需要主動研究新政策，嚴格按照新要求制定相應的內部管理制度等，才能更好地提高政策執(zhí)行力度，確保將國家有關醫(yī)保政策落實到位，目前醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，由于重視程度不夠，加上受到資金等影響，收治患者的類型比較多，這為醫(yī)務人員開展日常醫(yī)保事務管理等帶來了很大的難度，伴隨醫(yī)院建設規(guī)模不斷擴大，就診患者越來越多，這種情況更加復雜。醫(yī)院沒有專門的組織管理機構進行組織管理，通常是由綜合部門來集中管理，管理方面比較混亂，從而影響了執(zhí)行效果。新形勢下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險體制改革在有關政策等方面還缺乏有序的銜接，醫(yī)院又需要面臨經營壓力，保險類別比較多，每一類保險都有不同的要求，所以這些需要醫(yī)務人員全面掌握，在具體貫徹落實政策方面還需要進一步規(guī)范管理和強化執(zhí)行。

（2）醫(yī)療服務多元化高質量要求和醫(yī)保基金有限性之間沒有實現均衡。醫(yī)院在實際運營管理過程中，不僅要加強硬件和軟件設施投入，還要積極引入新技術、新方法，提高醫(yī)療服務水平，改善就診環(huán)境等，由于政府財政支持不足，醫(yī)療費用出現不合理上升情況，雖然患者有自主選擇就診醫(yī)院的權利，但是長期的流動性加上患者對醫(yī)療服務的高質量需求，增加了醫(yī)院的負擔，從而容易產生相應的矛盾。

（3）醫(yī)療保障政策執(zhí)行和患者醫(yī)療需求之間沒有實現有機統(tǒng)一。醫(yī)保政策的制定，是為了滿足社會居民的醫(yī)療保障需求，但是在實際執(zhí)行過程中，參保患者卻為了滿足自身的追求，對醫(yī)院就診服務、質量、技術等提出了很多的要求，醫(yī)院在對患者治療過程中會因為出現統(tǒng)籌資金超支等情況影響可持續(xù)運行，加上醫(yī)院在技術等方面還有很大的提升空間，這方面還需要進一步完善相應的補充機制。

（4）沒有對醫(yī)保政策進行全面宣傳，宣傳力度有待進一步加強。醫(yī)院除了要承擔救死扶傷的任務以來，還需要加強綜合管理，其中醫(yī)療保險管理就是其中的一個方面，很多患者在就診過程中由于對醫(yī)保政策不了解，所以容易產生誤解，發(fā)生矛盾或者糾紛。醫(yī)保政策宣傳渠道需要進一步暢通，需要全面加強對國家醫(yī)保最新政策的宣傳，進一步擴大宣傳范圍，讓廣大群眾都能夠對基本的政策有所了解，才能更好地貫徹執(zhí)行，所以還需要結合地區(qū)實際和不同患者的具體情況，采取相應的宣傳教育方式，如果這方面做得不到位，也將會引發(fā)醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院整體形象也會造成很大的不良影響。此外醫(yī)院醫(yī)保管理部門在醫(yī)保政策執(zhí)行管理手段方面還需要進一步創(chuàng)新，積極探索有效的管理方式來加強管理，才能更好地控制醫(yī)療費用，降低管理難度。

（5）醫(yī)院醫(yī)療保險信息化建設水平需要進一步提升。隨著現代信息技術的廣泛應用，對于醫(yī)院醫(yī)療保險部門而言，也應當積極引入現代信息技術，構建完善的信息管理服務平臺，才能實現信息全面共享，提高信息利用水平。由于信息系統(tǒng)建設不完善，導致很多醫(yī)保手續(xù)等不能通過網絡傳輸來進行辦理，既增加了審核難度，又增加了患者的報銷負擔，同時也不利于加強監(jiān)管，所以這方面還需要積極探索，進一步加強和提升信息化建設水平。

2加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理的具體對策

為了進一步提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平，建議從以下幾個方面進行完善和優(yōu)化：

（1）提高認識，轉變觀念，完善組織管理體系和制度管理體系。要積極探究國家關于醫(yī)療保險方面的政策，醫(yī)院要提高思想認識，明確認識醫(yī)、保、患三方之間的關系和醫(yī)保管理工作的重點，充分了解患者的需求，結合醫(yī)院實際，加強組織管理，設置專門的機構來開展醫(yī)療保險管理工作，配足配齊相應的人員，明確職責分工，確保各項工作有序開展。同時進一步完善和細化相應的配套制度，積極引入醫(yī)保質量標準化管理體系等，細化制度細則，明確具體政策要求、標準、職責分工、流程、標準、考核等，嚴格強化組織監(jiān)督管理，提高醫(yī)保政策執(zhí)行效率和質量。

（2）積極探索醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間的關系協(xié)調新途徑。醫(yī)療保險政策改革以來，醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關系發(fā)生了變化，醫(yī)保機構、醫(yī)院、患者之間在整個大體系中想要滿足各自的需求，更好地推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，對于醫(yī)院而言，還需要積極探索醫(yī)療保險管理新方法，建立全方位的溝通協(xié)調機制，對可能存在的風險、矛盾等進行排查，并建立完善的應急處置機制，一旦發(fā)現問題，及時進行處理，將矛盾和隱患降到最低，還可以聘請專業(yè)外部機構來進行專業(yè)服務指導，從而提高醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化和專業(yè)化管理水平。醫(yī)院要加強和醫(yī)保經辦機構的溝通，對醫(yī)院診療費用支出、藥物價格等方面情況進行調研，同時要掌握政策規(guī)定和具體變化，以此為基礎合理確定收費項目、范圍及價格等，爭取社會的理解和支持。

（3）多種方式進行宣傳，提高公眾對醫(yī)保政策的知曉度。一方面醫(yī)院醫(yī)保管理部門要積極研究政策變化和新動向，結合醫(yī)院實際制定科學的方案，為領導決策等提供依據，制定更加本土化的管理方案。同時要提高醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的重視程度，干預探索和嘗試，盡量減少醫(yī)保拒付等情形的發(fā)展，針對性開展相關的培訓等，把好醫(yī)保政策落地最后一關。通過編制醫(yī)保知識小冊子等，加強對醫(yī)務人員的知識培訓，提高醫(yī)保政策全面知曉度，并針對性設計考試測評方案，定期開展培訓考核，提高培訓有效性。另一方面通過設立醫(yī)保政策咨詢窗口、開設咨詢熱點、公開醫(yī)保患者就診流程、醫(yī)保藥品類別及診療項目與價格、建立電子觸摸服務平臺等方式，讓患者隨時掌握就醫(yī)政策、醫(yī)保費用花銷等。

此外還要通過加強內部管理，建立醫(yī)保費用管控機制，加強預算管理和監(jiān)督，提高醫(yī)保基金稽核監(jiān)管水平等方式，加強對醫(yī)療保險情況全面監(jiān)督，提高醫(yī)院醫(yī)保政策整體規(guī)范化執(zhí)行水平。

總之，醫(yī)院醫(yī)療保險管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院、患者和醫(yī)保機構等多方面的利益，需要全面加強協(xié)調溝通，完善內部機制，加強監(jiān)督考核，才能更好地提高醫(yī)保政策落地水平，更好地為患者服務，構建和諧的醫(yī)患關系，推動醫(yī)院實現長遠可持續(xù)發(fā)展。

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