氨甲環酸不同給藥方式對全膝關節置換術患者隱性失血、術后引流量及關節功能的影響

鄭云龍，付新生，張其川，崔銀江

（新鄉市中心醫院關節外科， 河南 新鄉 453000）

膝關節骨性關節炎是由慢性骨損傷、膝關節退行性病變、過度勞累等因素引起的疾患，中老年人為主要發病人群[1]。人工全膝關節置換術（total kneearthroplasty, TKA）是治療終末期膝關節骨性關節炎的確切有效的方案，但術中及術后失血量較大，對術后功能恢復有顯著影響[2]。研究表明纖溶系統亢進是造成手術出血的首要原因。氨甲環酸作為抗纖溶類止血藥物，對創傷性出血效果顯著，近年來廣泛應用于臨床，但給藥方案目前尚無統一的標準[3]。因此，本研究探討術前靜脈滴注聯合術中關節腔內注射氨甲環酸的止血效果及對TKA術后功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月我院收治的需行TKA術的終末期膝關節骨性關節炎患者86例，納入標準：①符合美國風濕協會制定的相關診斷標準[4]，均經MRI、X線等影像學檢查確診為終末期單側膝關節骨性關節炎；②符合膝關節置換術的手術指征，且均為首次采用膝關節置換術；③術前無凝血功能、血紅蛋白異常；④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心臟、肝、腎功能障礙者；②患有血液系統疾病者；③骨腫瘤患者；④合并嚴重糖尿病者；⑤手術耐受力差者。按照給藥方式不同分為A、B、C三組，三組性別、年齡、病程、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

三組均行人工全膝關節置換術，A組在術前30 min給予氨甲環酸15 mg/kg，溶于100 mL0.9 %氯化鈉注射液中靜脈滴注；B組在縫合完成，松止血帶前，采用20 mL注射器向關節囊內注射氨甲環酸1 g（溶于10 mL0.9 %氯化鈉注射液中），此后將外層皮膚逐層縫合。C組采用A組聯合B組的給藥方法。三組術后均給予常規處理。

1.3 觀察指標

①隱性失血量與總失血量：采用Massimo法[5]計算隱性失血量，采用Gross法計算術總失血量。②術后24 h引流量：通過觀察術后引流桶數值變化，記錄術后24 h引流量。③血清D-二聚體檢測：采用酶聯免疫法測定術前及術后4 h血清D-聚體水平。④膝關節功能恢復：于術前及術后7 d、3個月評價膝關節活動度（ROM）及美國膝關節協會功能評分（KSS）[6]：膝ROM是患者膝關節屈-伸活動最大角度；KSS功能評分主要對步行、上下樓梯行為進行評分，滿分100分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組失血情況比較

B、C組隱性失血量、總失血量、術后24 h引流量均明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組隱性失血量、術后24 h引流量明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組一般資料比較

表2 三組失血及術后24 h引流量比較

2.2 三組手術前后血清D-二聚體水平比較

術后4 h三組D-二聚體水平較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 三組手術前后膝ROM及KSS評分比較

三組術后7 d、術后3個月膝ROM及KSS評分顯著高于術前，且B、C組高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05)。見表4。

表3 三組手術前后血清D-二聚體水平比較

表4 三組手術前后膝ROM及KSS功能評分比較

3 討論

TKA主要通過將膝關節的病損關節替換為人工關節部件，消除關節損傷，減輕疼痛，恢復運動功能，目前在治療終末期膝關節病變中的療效已得到認可。但TKA術中需大量剝離軟組織、截取骨質，創傷面積較大，止血相對困難，易造成大量出血[7]。據報道資料顯示，單側TKA圍術期失血量可達300～2 000 mL，術后輸血率高達67 %，而異體輸血可能會增加免疫反應、過敏反應、傳染疾病等的風險，對預后甚至生命安全造成一定的威脅[8]。因此降低術中及術后失血量顯得尤為重要。

氨甲環酸是人工合成的抗纖溶藥物，主要通過與纖溶酶原的賴氨酸位點結合，競爭性抑制纖溶酶原的活化，進而降低活性纖溶酶含量，減弱其對纖維蛋白及纖維蛋白酶原的降解作用，達到止血目的。研究表明，靜脈或關節腔內注射氨甲環酸均能降低TKA術后輸血率[9]。靜脈給藥能夠經全身吸收使氨甲環酸在關節組織周圍達到血藥濃度，進而發揮抗纖溶作用，可與腔內給藥進行互補，目前聯合采用兩種給藥方式的報道相對較少。

本研究結果顯示，聯合給藥組（C組）術后24 h引流量、隱性失血量較單獨給藥組（A、B組）明顯降低。說明兩種方式聯合給藥的止血效果更好，有助于患者身體恢復。另對關節恢復情況進行隨訪，結果顯示三組術后7 d、3個月膝ROM及KSS評分均較術前明顯改善，其中聯合給藥組顯著高于A組，但與B組比較無明顯差異，與鄭志輝等[10]研究結果類似，可能是由于靜脈給藥在創傷關節處的血藥濃度相對低于腔內給藥，止血效果相對偏弱，對術后康復訓練造成一定影響，膝關節功能恢復相對較其它兩組慢。

下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞是抗纖溶系統藥物面臨的最大風險，D-二聚體是纖維蛋白被降解后的產物之一，是反映機體纖溶反應最直觀的指標。本研究結果顯示，三組術后4 h血清D-二聚體水平均較治療前升高，但三組比較差異無統計學意義。

綜上所述，術前靜脈滴注與術中關節腔內注氨甲環酸能夠明顯降低終末期膝關節骨性關節炎患者TKA術后隱性失血量及術后引流量，有效改善膝關節功能。但本次研究由于條件限制，納入樣本量相對較少，且未實現遠期預后觀察，后期有待進一步擴大樣本延長觀察時間進行充分驗證。