剖宮產(chǎn)后胎盤(pán)植入在基層醫(yī)院中的處理體會(huì)

和麗娟

（甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升及二孩政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)后高齡孕婦大幅度增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入發(fā)病率也明顯上升，產(chǎn)前診斷困難，且病情兇險(xiǎn)，手術(shù)中的致命性出血、高子宮切除率及手術(shù)并發(fā)癥這些風(fēng)險(xiǎn)，給基層產(chǎn)科工作者帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。就我院近4年收住9例此類(lèi)孕婦的處理回顧性分析，體會(huì)總結(jié)如下，以期能和基層醫(yī)院的產(chǎn)科工作者探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料： 2013年1月至2017年12月我院收治剖宮產(chǎn)后胎盤(pán)植入患者9例，年齡29～42歲，平均年齡35歲，孕周33～39周。均有剖宮產(chǎn)史，其中2例有2次剖宮產(chǎn)史，3例有足月分娩史，7例有人流史，合并前置胎盤(pán)5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：5例術(shù)前通過(guò)B超診斷，4例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。除1例轉(zhuǎn)院隨訪，余8例均以術(shù)中胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離過(guò)程中證實(shí)胎盤(pán)粘連或植入，胎盤(pán)部位發(fā)生嚴(yán)重出血，需縫扎局部止血者，或需切除部分子宮壁而保留子宮或需要子宮切除術(shù)，子宮切除標(biāo)本病理檢查證實(shí)有胎盤(pán)組織植入[1]。

表1 胎盤(pán)植入超聲評(píng)分表[5]

1.3 臨床表現(xiàn)：4例因產(chǎn)前陰道流血，B超診斷為前置胎盤(pán)，均覆蓋子宮前壁，與瘢痕處關(guān)系緊密、粘連，在術(shù)前已明確診斷。3例為有宮縮后入院。1例因2次剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)瘢痕部胎盤(pán)植入經(jīng)MRI檢查胎盤(pán)部分侵入膀胱肌層轉(zhuǎn)院治療。8例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血洶涌、胎盤(pán)子宮前壁下段植入。

1.4 治療及預(yù)后：3例術(shù)中出血＞3500 mL，行子宮次全切除術(shù)，其中1例因術(shù)中傷及輸尿管下段，后轉(zhuǎn)院行輸尿管膀胱吻合術(shù)。3例術(shù)中出血＞2000 mL行胎盤(pán)植入子宮部分切除。2例擇期手術(shù)，準(zhǔn)備充足，術(shù)中出血少。術(shù)后傷口感染2例。9例患者預(yù)后無(wú)1例死亡，無(wú)席漢氏綜合征發(fā)生，均繼發(fā)貧血，術(shù)后并發(fā)癥1例，切口感染2例。

2 體 會(huì)

通過(guò)我院近年來(lái)收住的瘢痕子宮胎盤(pán)植入患者資料回顧性分析，探討預(yù)防導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素，產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的重要性，充足的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)中的處理原則，體會(huì)到在基層醫(yī)院，為提高患者生存率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有以下教訓(xùn)值得借鑒。

2.1 預(yù)防胎盤(pán)植入的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率的重要措施。胎盤(pán)植入是少見(jiàn)且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全，胎盤(pán)植入多因繼發(fā)性子宮蛻膜發(fā)育不良引起，其常見(jiàn)原因是人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染[2]。同時(shí)還有報(bào)道說(shuō)明具有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)比較高，已經(jīng)超過(guò)了20%[3]。對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，做好宣傳，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指針控制剖宮產(chǎn)率，指導(dǎo)術(shù)后避孕，避免多次人流、刮宮、是預(yù)防前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的關(guān)鍵[4]。

2.2 妊娠期盡早對(duì)重型胎盤(pán)植入的臨床高危因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)后續(xù)母兒監(jiān)測(cè)和妊娠結(jié)局有重要意義[1]。剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)及多胎妊娠是影響發(fā)生胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)程度的重要高危因素[1]。針對(duì)這部分孕婦應(yīng)仔細(xì)行B超檢查。有報(bào)道B超下胎盤(pán)植入有以下特征：下段胎盤(pán)增厚，突向膀胱；沸水征；宮頸形態(tài)消失；血管粗大，可測(cè)及流速；有粗大血管，橫向穿過(guò)膀胱；有條件時(shí)行核磁共振檢查，能發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入子宮側(cè)壁、后壁與周?chē)K器的關(guān)系，預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)性，并能適時(shí)終止妊娠或轉(zhuǎn)院治療，不至于在出現(xiàn)陰道大量流血或?qū)m縮明顯時(shí)急診手術(shù)，因術(shù)前準(zhǔn)備不充足、失去轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)造成被動(dòng)局面，導(dǎo)致術(shù)中出血多、子宮切除率高、手術(shù)損傷大，給患者帶來(lái)更多的痛苦。我院也是在長(zhǎng)期工作中總結(jié)了教訓(xùn)，查閱學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，吸取北京大學(xué)第三人民醫(yī)院的胎盤(pán)植入超聲評(píng)分表改善了預(yù)后。見(jiàn)表1。

依據(jù)胎盤(pán)評(píng)分完善術(shù)前準(zhǔn)備：＜5分，≥37周終止妊娠；備血紅細(xì)胞4 U。＞5分＜10分，34～36周終止妊娠；備血8U RBC 纖維蛋白原、冷沉淀、血漿等，輸尿管導(dǎo)管；≥10分，34周左右終止妊娠；10～20 U RBC及血液制品、輸尿管導(dǎo)管或支架、術(shù)前放置腹主動(dòng)脈球囊[5]；只有完善、精準(zhǔn)的產(chǎn)前檢查，才能預(yù)測(cè)孕婦的兇險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)本院條件進(jìn)行轉(zhuǎn)診，或擇期終止妊娠，充足術(shù)前準(zhǔn)備，合理手術(shù)方式選擇，避免在進(jìn)入產(chǎn)程或嚴(yán)重的陰道、腹腔出血時(shí)，錯(cuò)失轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)或準(zhǔn)備不足情況下急診手術(shù)，導(dǎo)致出血多、子宮切除率高及手術(shù)并發(fā)癥高。

2.3 進(jìn)行術(shù)前討論，適時(shí)終止妊娠，完善術(shù)前準(zhǔn)備。 隨著孕齡的增加，胎盤(pán)的浸潤(rùn)植入的深度逐漸增加，應(yīng)該在浸潤(rùn)深度不深，胎兒相對(duì)安全，也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后手術(shù)，手術(shù)難度相對(duì)減少、術(shù)中出血也減少。根據(jù)孕婦自身情況，醫(yī)院技術(shù)條件及兇險(xiǎn)等級(jí)的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)，完成相關(guān)的檢查、備血，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)同手術(shù)，新生兒、麻醉、ICU、泌尿外科及輸血科醫(yī)師共同參與，必要時(shí)置入輸尿管支架、導(dǎo)管。一般基層醫(yī)院不具備血管介入栓塞和放置腹主動(dòng)脈球囊的技術(shù)，且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道放置球囊并發(fā)癥多，在基層醫(yī)院臨床上不采取。

2.4 術(shù)前同患者及家屬充分的病情交流：溝通必要時(shí)需子宮切除及可能的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)決定切除子宮前仍需再次告知及溝通，避免醫(yī)患糾紛。

2.5 手術(shù)方案：手術(shù)切口選擇以術(shù)前B超胎盤(pán)定位情況決定，多采取腹部縱切口、子宮體部橫切口或L形切口，避開(kāi)胎盤(pán)、娩出胎兒后即刻注射宮縮劑會(huì)減少?zèng)]有植入胎盤(pán)剝離的出血，應(yīng)用止血帶環(huán)扎子宮下段捆綁周?chē)埽坏柚棺訉m的血供、還可阻止漏斗韌帶的血管，完整剝離胎盤(pán)（局部侵及膀胱肌層胎盤(pán)可小面積保留），與子宮下段植入緊密，不易剝離者，也可切除部分子宮前壁，下推膀胱，胎盤(pán)植入處縫扎止血，環(huán)形疊加式、宮頸提拉加固式縫合，術(shù)中可用宮腔填紗、麥角新堿、欣母沛等宮縮劑及氨甲環(huán)酸、血液制品，減少出血，盡可能保留子宮。

3 討 論

隨著高剖宮產(chǎn)率及術(shù)后高齡孕婦大幅度增加，前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的發(fā)生率呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)，但大部分農(nóng)村患者對(duì)產(chǎn)前檢查不重視，基層醫(yī)院對(duì)高危妊娠管理不嚴(yán)格，致使較多兇險(xiǎn)性胎盤(pán)植入不能做到術(shù)前診斷及預(yù)測(cè)，往往在出現(xiàn)大量陰道流血、腹腔內(nèi)出血（穿透子宮壁）、進(jìn)入產(chǎn)程后于半夜、節(jié)假日急診入院，失去轉(zhuǎn)院和計(jì)劃性終止妊娠的時(shí)機(jī)，不能做充足的術(shù)前準(zhǔn)備，基層醫(yī)院因?yàn)檠褐破泛褪中g(shù)技巧、搶救措施不能保證母兒生命安全，受到很多慘痛的教訓(xùn)。所以，宣教及預(yù)防是一項(xiàng)很重要的工作，在日常工作中應(yīng)大力開(kāi)展，指導(dǎo)避孕、降低剖宮產(chǎn)率，加大對(duì)高危妊娠的管理，使這部分患者能在產(chǎn)前精準(zhǔn)診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)診，進(jìn)行充足的準(zhǔn)備，多學(xué)科參與適時(shí)擇期手術(shù)，把風(fēng)險(xiǎn)降低，給患者最佳的治療。