腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯合膽道鏡治療左肝管內結石的療效比較

李曉輝

（普寧市人民醫院，廣東 普寧 515300）.

左肝內膽管結石主要由細菌感染、寄生蟲、膽汁滯留等因素引起，發病后通常表現出腹部疼痛、高熱寒戰等癥狀[1]。治療主要以手術為主，由于該病解剖位置特殊，病情復雜，一次手術通常由結石殘留情況發生，導致復發率高，常常需要進行二次手術[2]。以往主要以開腹手術治療，雖然能夠獲得較好的療效，但常給患者造成較大創傷，影響術后康復，且術后并發癥較多[3]。隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡聯合膽道鏡手術在肝管內結石治療中廣泛應用，與傳統的開腹切開取石術相比，經腹腔鏡聯合膽道鏡取石術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等優點，臨床療效及安全性優勢明顯[4]。近年來，在左肝內膽管結石的治療中肝葉切除術的應用日益廣泛，該手術能夠使結石殘留率、復發率有效降低，隨著腹腔鏡、膽道鏡等技術的開展與推廣，肝內膽管結石的治療達到了新的里程碑[5]。本研究擬比較腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯合膽道鏡治療左肝管內結石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年10月至2016年10月本醫院接診的左肝管內結石患者50例，患者均知情同意，經院倫理委員會批準后展開。隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25例。觀察組中，男14例，女11例；年齡38～64歲，平均（51.3±2.6）歲；病程5～27個月，平均病程（15.47±3.75）個月。對照組中，男15例，女10例；年齡37～65歲，平均（51.7±2.8）歲；病程7～28個月，平均病程（15.72±4.28）個月。

1.2 納入與排除標準。納入標準：①符合左肝內膽管結石相關診斷標準；②臨床及隨訪資料完整；③自愿參與并簽署知情同意書；④存在急慢性膽管炎反復發作史。排除標準：①嚴重心肝腎等臟器疾病；②精神疾病、認知功能障礙等不能積極配合治療者；③合并膽管癌；④急診手術、失訪者。

1.3 方法：觀察組患者接受腹腔鏡左肝外葉切除術聯合膽道鏡取石術治療：患者氣管插管，全麻后取合適體位，常規建立人工氣腹，控制氣腹壓12～14 mm Hg，做主操作孔于左肋緣下2 cm鎖骨中線，分別于臍平面雙側6 cm、右肋緣下2 cm腋前線置入5 mm Trocar，對患者實施4孔操作法。對腹腔器官組織進行常規探查，尤其是左肝外葉，常規進行劍突下腹壁全層穿刺過線懸吊肝圓韌帶，進而有助于第一肝門顯露，預置8F尿管于肝十二指腸韌帶，但不對其進行阻斷，必要時可進行間歇阻斷。將肝圓韌帶解剖之后進入肝的左側，顯露門靜脈并進入左肝外葉的分支，取可吸收生物夾分別將近端進行夾閉，取鈦夾鉗將遠端夾閉，從中切斷；使用超聲刀將左肝外葉肝冠狀韌帶及三角韌帶切斷；肝切除線位于肝鐮狀韌帶左側，取雙極電凝聯合超聲刀切開肝實質，在肝離斷之時，控制中心靜脈壓在3～5 cm H2O；近端開放Ⅱ、Ⅲ段肝管近端，其伴行肝動脈分支及門靜脈屬支，取可吸收生物夾將近端夾閉，取鈦夾鉗將遠端夾閉；夾閉左肝靜脈后切斷遠心端，將標本及結石置入標本袋；使用膽道鏡從肝管斷端置入并進行檢查取石，將肝內膽管結石取盡之后使用3-0可吸收線連續外翻縫合；常規進行腹腔鏡膽總管切開，膽道鏡探查、取石及T管引流，取盡結石之后使用3-0可吸收線連續外翻縫合肝管斷端，經T管注水檢查有無膽汁滲漏，若肝斷面肝管有滲流情況使用3-0可吸收線縫合；使用溫0.9%氯化鈉溶液將肝斷面洗凈、吸盡后，取生物蛋白膠噴灑，覆蓋止血紗布，置入引流管。對照組患者接受開腹左肝外葉切除術聯合膽道鏡取石術治療：于右肋緣下做斜切口，左肝靜脈采用1-0絲線將殘端縫合，遠端切斷，其余操作步驟與觀察組相同。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 n 下床活動時間(h) 腸功能恢復時間(h) 住院時間(d) 疼痛評分(分)觀察組 2521.45±3.82 22.34±4.28 10.64±0.81 4.97±1.36對照組 25 39.76±4.69 53.47±10.92 13.24±1.14 7.93±0.82 t-15.1351 13.2707 9.2959 9.3194 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

1.4 觀察指標：①觀察兩組術后下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間及疼痛評分。腸功能恢復時間主要指術后患者肛門第一次排氣時間；術后疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②觀察兩組術后并發癥發生情況，包括肺部感染、切口感染、膽漏等。③觀察記錄兩組患者術后結石殘留情況，同時對兩組進行1年的隨訪調查，觀察患者1年復發情況。

1.5 統計學方法：經SPSS20.0處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較：觀察組術后下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間及術后疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率比對照組并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者結石殘留率及復發率比較：觀察組術后結石殘留2例，結石殘留率為8.00%；對照組術后結石殘留1例，結石殘留率為4.00%；兩組結石殘留率比較差異無統計學意義（χ2=1.4184，P=0.2336）。兩組患者術后1年均未出現結石復發情況。

3 討 論

左肝外葉切除術是臨床治療肝內膽管結石的主要術式[6]。以往采用左肝外葉切除術主要通過開腹進行，開腹手術不利于患者恢復，并發癥多，具有一定局限性，微創技術的發展與腹腔鏡技術的推廣應用使肝內外膽管結石的治療有了新的選擇，目前，腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探查取石是應用較為普遍的術式，該術式常用于膽總管結石及不伴有肝門部膽管狹窄的肝內膽管結石的治療，不過關于腹腔鏡肝切除治療肝膽管結石的相關研究報道較少[7]。

腹腔鏡肝切除用于治療肝膽管結石相對于治療腫瘤性病變更晚，主要是由于治療肝膽管結石手術難度更高，除了進行肝切除之外，還要通過腹腔鏡進行膽道探查、膽管取石及縫合封閉肝斷面膽管[8]。腹腔鏡肝切除與開腹手術相似，在將肝臟切除的同時需注意解除肝內膽管的狹窄，從而防止手術后結石出現復發情況。在采用腹腔鏡肝切除治療肝膽管結石時，應注意在切除左肝外葉前仔細解剖肝圓韌帶入肝處的左側并夾閉門靜脈入左肝外葉的屬支，利于術中出血減少；處理肝靜脈可在離斷肝臟的最后進行，有助于保證切肝過程中肝靜脈的回流，使切除肝臟發生淤血情況減少；還有在肝實質離斷之時，應將近端膽管充分暴露，有助于膽道鏡取石，將結石完全取盡之后使用3-0可吸收線縫閉殘端，并使用膽總管留置的T管進行注水試驗，利于及時發現并處理肝斷面膽汁漏[9]。本研究通過分組比較腹腔鏡與開腹左肝外葉切除術聯合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石的效果，結果顯示，觀察組術后下床活動時間、腸功能恢復時間、住院時間及術后疼痛評分均顯著低于對照組，這主要是由于腹腔鏡手術切口小，對周圍組織器官刺激輕等，說明腹腔鏡手術有利于患者恢復，能夠提高患者恢復效率，減輕患者疼痛；觀察組患者術后并發癥發生率也比對照組明顯更低，說明腹腔鏡手術有利于降低并發癥發生率，促進患者恢復，安全性高；而且兩組在結石殘留率和1年復發率上比較差異無統計學意義，說明腹腔鏡與開腹左肝外葉切除術聯合膽道鏡取石術的根除率和遠期療效相當。

另外，臨床采用腹腔鏡途徑治療時應注意，不是所有患者都適合采用腹腔鏡手術，尤其對于復雜的肝內膽管結石、多次膽道手術的患者，目前尚無法滿足[10]。對于初次發現左肝內膽管結石患者以及合并膽總管結石、膽囊結石者可考慮使用腹腔鏡手術治療。若患者存在反復感染，導致肝臟周圍出現粘連的情況，腹腔鏡下難以將之有效分離者，應及時轉開腹手術。綜上所述，腹腔鏡手術治療左肝管內結石療效確切，患者術后疼痛輕，恢復快，并發癥發生率低。