2014年～2017年某院復治肺結核患者的耐藥情況分析

盧惠萍

（廈門大學附屬第一醫院藥學部，福建 廈門 361022）

肺結核是對人類健康有嚴重危害的一種慢性傳染病。自20世紀90年代以來，全球結核病再次流行起來，耐藥結核病（DR-TB），特別是，耐多藥結核病（MDR-TB）的出現是全球結核病疫情逐漸攀升的主要原因之一，它已成為許多國家重大的主要公共衛生問題，也是全球結核病控制的艱巨任務[1]。涂片陽性的復治肺結核患者是耐藥結核病的高危人群，也是結核病傳播過程中的重要感染源。為了解復治肺結核病患者結核分枝桿菌耐藥譜的特點，為我院預防和治療結核病提供依據，本文分析了2014年1月至2017年12月在我院結核病門診診斷和治療的復治患者的耐藥情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2017年12月，我院診斷和治療的350例復治涂片陽性肺結核患者。涂片陽性的復治肺結核是指接受過不規則抗結核藥物治療超過1個月的患者，現在痰涂片仍為陽性；初治失敗和復發患者。

1.2 實驗室方法：陽性培養菌株以固體培養基比例法進行藥敏試驗，一定量的分枝桿菌接種于含有一定藥物濃度的固體培養基上，觀察分枝桿菌在培養基上的生長情況計算耐藥菌比例來解釋結果，用來進行敏感性測定的6種藥物濃度分別為：異煙肼（H）0.2 μg/mL，鏈霉素（S）4 μg/mL，利福平（R）40 μg/mL，乙胺丁醇（E）2 μg/mL，氧氟沙星（Ofx）2 μg/mL，卡那霉素（Km）30 μg/mL。

1.3 耐藥定義：肺結核耐藥譜有四種類型，即單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥[2]，①單耐藥結核病（SDR-TB）：對一種抗結核藥物耐藥；②多耐藥結核病（PDR-TB）：抵抗一種以上的一線抗結核藥物，不包括同時抵抗異煙肼、利福平的；③耐多藥結核病（MDRTB）：至少同時對異煙肼和利福平耐藥；④廣泛耐藥結核病（XDRTB）：至少同時對兩種最有效的抗結核藥物，異煙肼和利福平耐藥，同時對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素，阿米卡星）中至少一種耐藥。

1.4 統計學方法：數據庫使用 Excel 2007，SPSS18.0用于統計分析，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 監測結果：收集了350例復治涂陽肺結核患者。其中男性患者221例，女性129例。

2.2 耐藥情況：204例患者（58.22%）的分離株對所有6種藥物均敏感，146例（41.78%）的分離株對任一種藥物具有抗藥性。任一耐藥順位依次為H（32.50%），R（28.00%），S（22.28%），E（10.57%），Ofx（9.42%）和Km（5.71%）。見表1。單耐藥（SDR）率為10.25%，多耐藥（PDR）率為6.85%，耐多藥（MDR）率為24.57%，廣泛耐藥（XDR）率為1.71%。見表1。

表1 復治肺結核患者對抗結核藥物的耐藥順位（%）

2.3 不同耐藥類型耐藥譜：在146例耐藥患者中，檢測到27種耐藥譜，包括6種單耐藥、13種耐多藥、8種多耐藥。

2.3.1 單耐藥情況：146例耐藥結核分枝桿菌中，36例為單耐藥，單藥耐藥率為10.25%。復治肺結核涂片陽性病例，H（27.78%）是單耐藥最高的，其次為S（22.22%），R（16.67%），見表2。

表2 復治肺結核患者耐藥菌株的耐藥譜

2.3.2 耐多藥及廣泛耐藥：146例耐藥結核分枝桿菌中，86例為耐多藥，耐多藥率為24.57%，其中包含了6例廣泛耐藥，其廣泛耐藥率為1.71%，耐多藥以藥物S、H、R三聯耐藥比例最高，占33.72%（29/86），其次為同時對H、R耐藥，占24.41%（21/86），再次為同時對S、H、R、E及Ofx五種藥物耐藥，占11.63%（10/86），見表2。

2.3.3 多耐藥情況：146例耐藥結核分枝桿菌中24例為多耐藥，多耐藥率為6.85%，其耐藥譜有8種，形式多樣（表2），其中以耐二聯藥物為主，占50.00%（12/24）。耐三聯藥物占37.50%（9/24），耐四聯藥物占12.50%（3/24）。

3 討 論

耐藥結核病，特別是耐多藥的結核病，治愈率低、病死率高。鑒于其危害性和難治性，從源頭上控制其發生和流行是關鍵[3]。結核病復治患者的耐藥概率非常高，根據WHO對2007年至2010年對全球88個國家和地區監測的結果統計，復治患者MDR率19.8%，全球MDRTB中，XDR-TB率為9.4%[4]。我國的耐藥結核病疫情更為嚴重，2007年～2008年的耐藥基線調查，復治患者MDR率為25.64%[5]。此次調查發現，我院復治肺結核患者總耐藥率為41.7%、耐多藥率為24.57%。與我省2009年省級耐藥性調查結果相比[6]（復治總耐藥率為44.00%，MDR率為20.00%），我院的肺結核復治總耐藥率與省級水平相當，但MDR率卻高于省級水平，這可能與我院為結核定點醫院，主要輻射周邊市區，很多患者都是在當地非定點醫療機構診療后再來本院治療的，可能是國家結核病防治計劃沒有得到當地醫療機構的嚴格遵守，因此患者的耐藥率很高。此外，由于醫院周圍有大量工廠和大量流動人口，移民的流動性和合并分枝桿菌的潛伏期將給醫院追蹤感染源帶來很大麻煩[7]。

在各種抗結核藥中，耐藥率居前3位是異煙肼、利福平和鏈霉素，分別為32.50%、28.00%、22.80%，這與我國第5次結核病流行病學抽樣調查的結果基本是一致的[8]，這可能與20世紀80年代中期之前化療方案中H和S的組合有關[9]，以及早期鏈霉素廣泛應用于不同傳染病治療和傷口抗感染治療[10-11]有關，我國結核病規劃初治患者在繼續治療期使用的主要藥物是INH和RFP[12]，這意味著一些患者可能單獨使用RFP，這增加了RFP的二次耐藥性。

我院的菌株的耐藥譜顯示出多樣性，單耐藥組有6種組合，主要抗H和R，多耐藥組有8種組合，主要是抗H+E和抗H+S，以及耐多藥組中的13種組合，以抗HR和抗HRS為主，提示有必要開展日常的耐藥監測工作。耐藥監測是制定患者個性化治療計劃的關鍵中間步驟，防止單耐藥性轉化為耐多藥，并為耐多藥患者提供有效治療[13]。

總之，我們醫院復治肺結核患者總耐藥和耐多藥情況不容樂觀，為防止正在接受治療的患者發生耐藥和耐多藥，應該及時對肺結核復治患者進行快速藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果制定合理的化療方案，降低耐藥率，提高患者的治愈率。