經宮腔鏡半軟性鱷口型抓取鉗治療不孕癥患者子宮內膜息肉的臨床觀察

王 敏 朱一迪 遇 蘭 王文迪 于曉川 劉 莎 郭玲莉

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是臨床上較為常見的子宮內膜良性病變，發生率約為6.3%[1]。25%以上的患者可因此而發生早產或者流產，部分患者可合并不孕[2-3]。其治療上多采用手術清除，EP不孕患者的治療不僅要徹底清除息肉，減少復發，同時還要恢復患者的生育功能，保護子宮內膜完整性。近年來，隨著宮腔鏡技術的發展及認識的提高，越來越多的研究將宮腔鏡下機械性器械治療子宮內膜息肉作為首選。本文通過隨訪2013年～2014年于我院診治的子宮內膜息肉不孕患者共158例，在宮腔鏡下采用不同手術方法，對近期和遠期療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2014年12月在大連市婦幼保健院計劃生育中心行常規宮腔鏡檢查的不孕癥患者共643例進行回顧性分析。其中經宮腔鏡診斷為子宮內膜息肉并符合納入標準的患者共158例，鏡下均見宮腔內呈寬基的舌狀或橢圓形結節隆起，表面光滑，大小不一，可有長短不一的蒂[4]。其中80例患者于我中心門診手術室行宮腔鏡下冷刀（半軟性鱷口型抓取鉗）治療為冷刀組，78例患者住院采用宮腔鏡下電切術治療為電切組，兩組患者在年齡、不孕類型等各方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標準：納入標準：①無手術禁忌，超聲提示宮腔占位。②選取宮腔鏡下形態符合子宮內膜息肉改變，最大徑線≤2 cm，數量1～2枚。③術后經病理證實。排除標準：排除合并子宮內膜癌及配偶為不孕癥的患者。

表1 兩組EP不孕患者一般資料比較（±s）

表1 兩組EP不孕患者一般資料比較（±s）

組別 不孕類型[n(%)] 平均年齡(±s，歲) 平均不孕時間(±s，年)繼發不孕 原發不孕冷刀組 34(42.50) 46(57.50) 34.12±5.32 3.51±2.12電切組 33(42.31) 45(57.69) 32.78±2.15 2.96±1.34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 手術方法

1.3.1 手術器械及設備：Olympus6.5 mm宮腔鏡治療鏡和8.5 mm宮腔鏡電切鏡，7Fr半軟性鱷口型抓取鉗。

1.3.2 手術治療：冷刀組：宮腔鏡檢查，對息肉進行定位，尋找息肉根蒂或基底部所在位置，經宮腔鏡以7Fr半軟性鱷口型抓取鉗從息肉的根部或基底部鉗取，抓取鉗要平行于宮壁操作，完全摘除息肉的根部或基底部的纖維結締組織，若息肉組織質地略韌或過大，可輔助吉尼鉗或吸管鉗夾、取出組織，宮腔鏡再次檢查確定宮腔干凈后退鏡。手術全程在超聲監護下進行。電切組：宮腔鏡下定位息肉進行電切割。

1.4 觀察指標：近期療效：包括平均手術時間、平均出血量及主要并發癥發生情況（包括臟器損傷、子宮穿孔、TURP綜合征等）；遠期療效：術后6、12、24個月的息肉復發率和不孕癥患者的受孕率。

1.5 統計學方法：數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況比較：兩組患者術中平均手術時間與術中平均出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中均無臟器損傷、子宮穿孔及TURP綜合征等并發癥發生。見表2。

表2 兩組EP不孕患者術中情況（±s）

表2 兩組EP不孕患者術中情況（±s）

組別 n 平均手術時間(min) 術中平均出血量(mL) 并發癥冷刀組 80 23.3±8.5 20.3±10.2 0電切組 78 25.7±9.6 22.5±12.1 0 P值 - ＞0.05 ＞0.05 -

2.2 遠期療效比較：冷刀組6、12、24個月的妊娠率、復發率與電切組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組EP不孕患者妊娠率比較[n（%）]

表4 兩組EP不孕患者復發率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 子宮內膜息肉的臨床特征：子宮內膜息肉是由少量致密的纖維結締組織組成的間質、伴有纖維化厚壁的血管及子宮內膜腺體組成。因此完全摘除子宮內膜息肉及其纖維結締組織，防止內膜沿纖維性縱軸爬行生長，是避免子宮內膜息肉復發的重要環節。因此我們在宮腔鏡肉眼直視下盡可能將纖維結締組織完全拔除，以達到徹底治療的目的。有報道[5]稱在子宮內膜息肉的診斷中，宮腔鏡檢測結果存在一定的誤判問題，如果僅以宮腔鏡檢測結果作為患者的診療結果，可能會影響治療的有效性。不難推測，國內有些文獻中術后內膜息肉復發率的增加與此種病例數摻雜其中有關。本文選取的病例均是宮腔鏡檢查與病理學診斷一致，這樣就增加了結論的可靠性。

3.2 門診宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床價值：門診宮腔鏡手術已替代了部分住院手術，逐漸成為當下部分婦科疾病診治的一種趨勢。有學者[6]報道約有67%的EP手術是在門診進行的，并指出門診宮腔鏡手術是一種經濟實用、安全有效且患者耐受度良好的理想選擇。門診宮腔鏡在明確不孕原因的同時即可治療，具有安全、微創、操作可行、患者耐受度良好等優勢，并能改善不孕患者的妊娠結局，提高術后妊娠率。

本研究中宮腔鏡下分別采用冷刀（鱷口型抓取鉗）術和電切術兩種不同的手術方式進行治療，而宮腔鏡“冷刀”手術是在門診手術室進行的，從兩組患者平均手術時間與術中平均出血量比較顯示，差異無統計學意義（P＞0.05），且均無臟器損傷、子宮穿孔及TURP綜合征等并發癥發生。結果提示宮腔鏡下兩種手術方式都有較高的安全性，具有創傷小、出血少的優點。也說明在門診應用宮腔鏡聯合鱷口鉗治療子宮內膜息肉是一種安全、可行且患者耐受度良好的手術方式。

3.3 宮腔鏡經抓取鉗摘除子宮內膜息肉有利于不孕癥患者受孕：能源性器械切除息肉雖然治療效果確切，但在完全切除子宮內膜息肉的同時，損傷了局部子宮內膜的全層及部分肌層組織，甚至由于電切時電熱的作用可導致切除局部組織瘢痕形成，造成以后妊娠時可能發生胎盤粘連、胎盤植入，并且電輻射對鄰近的正常子宮內膜也會造成損傷。對于不孕癥及生殖能力低下的患者，術中對子宮內膜的保護需要格外重視，所以能源型器械治療可能不是這類患者的最佳選擇。

本研究中冷刀組在術后2年成功妊娠率可達65%，這與國內相關研究報道的成功妊娠率與68%～75%基本相符[7]，6、12、24個月的復發率與電切組比較差異也無統計學意義（P＞0.05），提示鱷口鉗在治療EP不孕癥上同樣具有低復發率，高妊娠率的優勢。這主要是因為應用宮腔鏡鱷口鉗鉗取子宮內膜息肉除了具有高選擇性外，還可盡量不傷及子宮內膜，從而使得術后宮腔粘連的發生率降低，大大提高了妊娠率。綜上所述，宮腔鏡下采用鱷口鉗治療不孕患者的子宮內膜息肉效果顯著，是一種安全、可行且患者耐受度良好的方法，可在臨床中推廣應用。門診宮腔鏡“即診即治”的一站式治療模式將會使更多患者受益。