妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒臨床診治分析

盧 樂，徐愛花

(麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000)

妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是妊娠合并糖尿病的急性并發癥，嚴重威脅糖尿病孕婦和胎兒的健康，如未能及時有效地控制血糖，可產生子癇、早產、流產、羊水過多、感染、胎膜早破、巨大兒、胎兒窘迫等，其圍產兒的病死率高達10%～35%[1]，而且存活的子代也存在較多的遠期并發癥。目前國內外有關妊娠合并DKA的報道較少，本研究回顧我院近年來收治的9例妊娠合并DKA患者，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2016年12月我院收治的妊娠合并DKA患者9例，年齡23～41歲，平均(30.33±5.56)歲，其中初產婦6人，經產婦3人，均為單胎妊娠，孕周為23～34+5周，其中3例為1型糖尿病合并妊娠，2例為2型糖尿病合并妊娠，4例為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)；既往有不良孕產史2例。患者的臨床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

1.2 診斷標準

妊娠合并糖尿病的診斷：根據《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[2]，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病，都屬于高危妊娠。

PGDM的診斷[2]：符合以下兩項中任意一項者，都為PGDM：(1)妊娠前已診斷為糖尿病的患者，包括1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)；(2)妊娠前未診斷糖尿病，但首次產檢時，符合以下任何一項標準：空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L；75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)中，服糖后2h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；伴有典型的高血糖癥狀，且隨機血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%。

GDM是指妊娠期發生的糖代謝異常，所有既往沒有糖尿病病史的孕婦，在孕24～28周時應該行75g OGTT篩查GDM。GDM的診斷標準為[2]：空腹口服75g葡萄糖，服糖前及服糖后1h、2h分別測血糖，3項血糖值應分別<5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，有任何一項血糖值達到或者超過上述標準即可診斷為GDM。

妊娠合并DKA的診斷標準[2]：可表現為多尿、多飲、乏力、口干、惡心、嘔吐，甚至出現意識障礙或昏迷，實驗室檢查：隨機血糖>13.9mmol/L、尿酮體陽性、血pH<7.35、血酮體>5mmol/L。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0進行統計學分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 孕期情況

9例患者中只有5例進行規范的產前體檢。有4例患者有飲食控制和胰島素治療降血糖，但很少監測血糖，血糖均控制不佳，余5例患者未控制飲食及胰島素注射。例3患者合并羊水過多，例4患者肝功能異常，例4、例6患者合并有妊娠期高血壓，例7、例9合并貧血。2例患者在入院前就發生死胎和難免流產，余胎兒發育良好。

2.2 可能誘因

2例患者飲食過量，2例患者有急性上呼吸道感染，1例患者自行停用胰島素，1例患者肺部感染，1例患者急性胃腸炎，2例患者未見明顯誘因。

2.3 臨床癥狀及體征

2.4 實驗室檢查

9例患者主要的實驗室檢查為：血糖14.6～32.1mmol/L，均值為(21.98±6.0)mmol/L，血酮5.2～8.2mmol/L，均值為(6.48±1.09)mmol/L，糖化血紅蛋白7.5～12.3%，均值為(9.65±1.54)%，血pH值7.06～7.35，均值為(7.26±0.09)mmol/L，血鉀3.6～5.2mmol/L，均值為(4.56±0.59)mmol/L，HCO3-8.3～18.9mmol/L，均值為(13.21±3.57)mmol/L，空腹胰島素3.3～26.7uU/ml，均值為(13.05±7.66)uU/ml，餐后2h胰島素5.6～95.6uU/ml，均值為(48.26±34.88)uU/ml，見表2。

表2 患者入院時的實驗室檢查

2.5 治療

(1)積極補充液體，恢復血容量。首先快速補充大量0.9%氯化鈉液，當血糖降至13.9mmol/L時，停用0.9%氯化鈉液，改為5%葡萄糖液或者葡萄糖鹽水輸液，每2～4g葡萄糖液中加入1 U胰島素，直至血尿酮體轉陰、胃納好轉時停止補液；(2)胰島素治療。首先使用小劑量胰島素按0.1U/(kg.h)的速度靜脈微泵維持，每1～2h監測血糖，根據血糖的變化及時調整胰島素劑量。待血糖控制平穩、能夠進食后，停胰島素靜脈使用，例2、例3、例5、例7、例9患者改予諾和銳特充餐前和諾和靈N筆芯睡前皮下注射，例1、例4、例6、例8患者因血糖較高或血糖較難控制短期使用諾和銳胰島素泵控制血糖，出院前改予諾和銳特充餐前和諾和靈N筆芯睡前皮下注射；(3)監測電解質。如果沒有高鉀血癥，且患者有尿后就及時補鉀，避免出現低血鉀；(4)糾正酸中毒。當pH<7.1、HCO3-<10mmol/L時補充碳酸氫鈉針糾正酸中毒，9例患者中只有例6患者予以5%碳酸氫鈉針125ml靜滴糾酸治療，其余患者經上述治療后，酸中毒均糾正，未予補堿治療；(5)所有患者均于營養科定糖尿病飲食，輔以運動治療。

2.6 轉歸和妊娠結局

所有患者經上述治療后，酸中毒均糾正，血糖均控制達標，其中2例在入院前就發生死胎和難免流產，糾正DKA后終止妊娠，1例患者因胎膜早破伴產前感染于35+3周行剖宮產早產一活嬰，其余6例均繼續妊娠至足月，無孕產婦死亡。圍生兒死亡2例(22.2%)，早產1例(11.1%)，足月分娩活嬰6例(66.6%)，其中4例為剖宮產，2例為經陰道分娩。新生兒出生后1分鐘Apgar評分9～10分6例，6分1例；新生兒體重2400～4150g(3728.43±632.02)g；新生兒低血糖2例，經對癥治療后好轉。

2.7 隨訪

除5例孕前確診的PGDM患者外，其余4例GDM患者產后42天復查OGTT，其中2例結果正常，2例為糖耐量減低。PGDM患者予以胰島素減量使用，糖耐量減低患者予以飲食控制、運動治療，定期監測血糖。

3 討論

隨著近年來妊娠合并糖尿病的患病率逐年升高，妊娠合并DKA在臨床中也并不少見。有文獻報道其發病率約為0.5%～3%[3]。妊娠期糖尿病一旦發生DKA，則后果嚴重，危及母嬰健康，我們在臨床中應警惕其發生。

正常妊娠本身存在胰島素抵抗，妊娠3個月后，隨著胎盤的形成，胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素等激素均具有胰島素抵抗的作用，導致孕婦出現GDM。同時胎盤生乳素還能促進脂肪分解生成酮體，導致妊娠期DKA的發生。糖尿病患者在非妊娠時發生DKA的血糖大多>16.7mmol/L，而妊娠期間血糖僅僅輕度升高，血糖可能為11.1mmol/L甚至更低時即可發生DKA[4]，所以糖尿病患者在妊娠期間比非妊娠期更容易發生DKA。

有研究發現，到孕36周時，胰島素的敏感性降低了56%[5]。因此，孕婦胰島素抵抗的作用在妊娠中晚期達高峰，也更容易發生DKA，78%～90%的孕期酮癥酸中毒發生在妊娠中晚期，其中孕24～36周更是DKA的高發孕周[6]，本研究患者孕中期2例(22.2%)，孕晚期7例(77.7%)，與文獻報道相符。

諸多可引起糖尿病孕婦胰島素不足的誘因都會導致DKA的發生[7]，如機體感染、手術和外傷、使用糖皮質激素、葡萄糖輸液、擅自停用胰島素、暴飲暴食等都容易誘發妊娠期DKA。本組患者發生DKA的誘因中有4例患者為急性感染(44.4%)，2例患者為暴飲暴食(22.2%)，1例患者為自行停用胰島素(11.1%)， 因此，規范使用胰島素、控制血糖、積極治療感染、加強飲食控制能避免大部分DKA的發生。

本組9例患者均有多尿、口干、多飲、皮膚黏膜干燥，6例患者有腹部不適、惡心、嘔吐癥狀，因此，妊娠中后期的孕婦，一旦出現上述癥狀，應立即監測血糖、血酮等，明確是否存在DKA，爭取早期診斷、早期治療。

妊娠婦女的血糖代謝與非妊娠時相比，表現為空腹血糖偏低、餐后血糖偏高，GDM患者的餐后血糖升高比空腹血糖升高表現得更為明顯[8]。因此，不僅要監測糖尿病孕婦的空腹血糖，更要監測餐后血糖，才能減少妊娠不良結局的發生。

患有糖尿病的育齡期女性在計劃妊娠時，應停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖，血糖控制滿意后再計劃妊娠；對有反復流產、糖尿病家族史、既往GDM病史、巨大兒分娩史、胎兒畸形史、肥胖等高危因素的孕婦應盡早監測血糖；所有孕婦均應于妊娠24～28周時常規篩查GDM，早期治療，降低孕期DKA的發生率。