快速康復外科理念下復蘇室觀察時間對腰麻下行全髖關節置換術后的影響

孫一飛，王 潔，童國娟

(紹興市中心醫院，浙江 紹興 312030)

復蘇室(post-anaesthesia care unit，PACU)是大型醫院麻醉患者在手術結束后集中管理的地方，可以有效提高手術室的運轉率。快速康復外科是一種新的外科理念，是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生率、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，其目標主要靠麻醉、微創手術操作以及圍手術期護理3個環節來實現[1-2]。在快速康復外科理念下，全髖關節置換術住院日從10～11天下降到4～5天，術后住院日也下降到2～3天[3]。然而患者在復蘇室的觀察時間往往被忽略[4]。本研究的目的是比較改良的麻醉復蘇評分標準與常規評估對復蘇室觀察時間與術后短期并發癥的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

本次研究通過本院倫理委員會的評審。以2016年1月到2018年1月入本院腰麻下行髖關節置換術210名患者為研究對象。以入院先后編號后用隨機數字表法分為2組，其中對照組105例，男31例，女74例，年齡(60.31±3.92)歲，ASA身體狀況(I/II/III)分別為19/80/6例；觀察組105例，男29例，女76例，年齡(61.45±2.81)歲，ASA身體狀況(I/II/III)分別為21/79/5例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉及手術相關

麻醉、手術、鎮痛和圍手術期對所有患者進行了標準化管理。手術均在腰麻下進行，使用12.5mg等比重布比卡因。另外使用1～5mg/kg/h的丙泊酚進行鎮靜管理。手術均由一名資深主任和2名主治醫生完成，采用后入路，均未使用引流管，所有患者均使用1g氨甲環酸止血。手術期間的液體用量是標準化的，給予患者合適保溫措施和以2～4L/min流速給予面罩吸氧。術前1～2h口服三聯鎮痛藥緩釋撲熱息痛2g，塞來昔布400mg和加巴噴丁600mg。[5]

1.3 復蘇室中患者管理

所有患者均在術后轉移到了復蘇室中。對照組患者進行常規評估，評估患者的麻醉平面及生命體征，每15min評估一次，若患者生命體征平穩且麻醉平面在胸6及以下即達到離開復蘇室的標準。觀察組根據改良的麻醉復蘇評分標準對患者的鎮靜狀態、呼吸頻率、氧飽和度、血壓、心率、靜息疼痛等方面進行評估，每15min評估一次直到離開復蘇室。上述這些項目根據嚴重程度對其進行評分。我們按照快速康復外科理念對患者離開復蘇室的標準進行了改良，評分列表中每一項評分需≤1，連續2次評分6個項目的總分數均需≤3。詳見表1。

1.4 結果記錄指標

復蘇室觀察時間，復蘇室中出現的相關情況(如惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸道梗阻、血壓偏高或偏低、心律異常等)，回病房后24h內出現的手術并發癥(如低氧血癥、血壓偏高或偏低、心律異常、跌倒等)。

表1 改良的麻醉復蘇評分表

1.5 統計學處理

2 結果

患者在復蘇室的觀察時間觀察組為(18.67±2.24)min，低于對照組的(34.32±3.21)min(t=13.681，P=0.002)。觀察組中，86.1%的患者在復蘇室觀察時間為15min。在60min內，患者未達到離開復蘇室標準的主要原因是血氧飽和度低(SpO2<90%)和靜息痛(VAS>30)。超過60min未達到離開復蘇室標準的主要原因是血氧飽和度低。對照組中，只有17.4%的患者在復蘇室觀察時間為15min,63.3%患者在復蘇室觀察時間為30min。在60min內，患者未達到離開復蘇室標準的主要原因是麻醉平面未降到T6。超過60min未達到離開復蘇室標準的主要原因是血壓和體溫未達到要求。

復蘇室中對照組3例(2.86%)出現惡心嘔吐，觀察組2例(1.90%)出現惡心嘔吐，差異沒有統計學意義(χ2=0.131，P=0.712)。2組在復蘇室中均未出現呼吸道梗阻、血壓不穩及心律失常等不良反應。回病房后24h時內對照組發生血壓不穩2例(1.90%)，觀察組發生血壓不穩1例(0.95%)，差異沒有統計學意義(χ2=0.273，P=0.614)，2組均未出現低氧血癥、心律失常及跌倒等不良反應。

3 討論

本研究表明，根據改良的麻醉復蘇評分標準，在腰麻下行全髖關節手術的患者，復蘇室中的觀察時間為(18.67±2.24)min，86.1%的患者在復蘇室觀察時間為15 min，影響患者離開復蘇室的主要原因是血氧飽和度低和靜息痛。2組患者短期內并發癥發生率比較差異無統計學意義，復蘇室的短暫觀察并沒有增加術后并發癥的發生率。

根據改良的麻醉復蘇評分標準，本研究中，需連續2次評分達到標準患者才能離開復蘇室(即患者在復蘇室觀察的最少時間為15 min)。影響患者離開復蘇室的主要原因是低血氧飽和度。在改良的評分標準中，最具爭議的是未把體溫作為影響因素，14.8%的患者在前兩次評分中體溫低于36°C，在常規評分標準中，這部分患者是達不到離開復蘇室標準的。低體溫往往使患者更易產生并發癥，在本研究中，與對照組比較，患者術后的并發癥并沒有增加。盡管如此，低體溫對并發癥發生的影響后續研究中仍需關注。在常規評分標準中，下肢運動功能評估作為腰麻患者的重點關注方面，在嚴格監測腰麻患者(未使用阿片類藥物)術中情況下，術后清醒且生命體征平穩的患者中可不作為影響離開復蘇室的影響因素[3]。

研究表明，復蘇室的短時間觀察并沒有增加并發癥的發生率。患者術后盡早回到病房可盡快進入下一階段的康復治療，從某方面來講，這也加速了術后康復。但本研究并未對患者的術后康復方面進行隨訪跟蹤，后續研究可對這方面進行關注。

多項臨床研究表明，在快速康復外科理念指導下，顯著減少了患者的住院時間，并且提高了患者的治療效果，還減少了患者的住院費用[7-8]。但人們很少關注到患者術后在復蘇室觀察的時間。本研究證實了腰麻下行全髖關節置換術后在復蘇室快速評估的高效性和安全性。腰麻下行全髖關節置換術相較于腰麻下行腹腔鏡手術(如膽囊切除術、子宮切除術等)并發癥較少，對于特定的麻醉方式，特定的手術方式，離開復蘇室的標準還需作相應調整。

本研究的不足之處：(1)納入的樣本量偏少，將來可進行大樣本的隨機對照實驗以取得更強的證據；(2)本研究評估了復蘇室的觀察時間與術后并發癥之間的關系，只評估了安全性方面，后續可設計合理減少復蘇室觀察時間，術后盡早回到病房與術后康復關系等方面的研究。

總之，在腰麻下行全髖關節置換術的絕大多數患者(>86%)可在最短觀察的時間內(15 min)達到離開復蘇室的標準，并且沒有增加術后回病房后24h內并發癥的發生率。在快速康復外科理念下，合理縮短復蘇室的觀察時間讓患者盡早回到病房進行術后康復治療是高效且安全的。