腔鏡甲狀腺切除術(shù)的療效與安全性分析

葉小利, 翁延宏, 韓 聰

(安徽省黃山首康醫(yī)院, 安徽 黃山, 245000)

甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及甲狀腺良性、惡性腫瘤等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)易產(chǎn)生瘢痕而影響美觀，而腔鏡甲狀腺技術(shù)則具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢(shì)[1-2]。本研究探討腔鏡甲狀腺手術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腔鏡手術(shù)組: 選取2016年12月—2018年2月腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者30例，男3 例，女27例，年齡24～69歲，平均(47.13±2.34)歲; 單側(cè)腔鏡下甲狀腺腺葉切除25例，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)5例; 甲狀腺惡性腫瘤16例，良性腫瘤14例。另選取同期行開放手術(shù)的32例患者為開放手術(shù)組，男7例，女25例，年齡27～79歲，平均(54.75±2.35)歲; 單側(cè)甲狀腺腺葉切除23例，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)9例; 甲狀腺惡性腫瘤15例，良性腫瘤17例。術(shù)前耳鼻喉科會(huì)診行喉鏡檢查，評(píng)價(jià)聲帶功能及咽喉部情況均正常。腔鏡手術(shù)組平均年齡顯著小于開放手術(shù)組(P<0.05)。

1.2 研究方法

腔鏡手術(shù)組: ① 麻醉與體位，患者均采用氣管插管全身麻醉，經(jīng)胸-乳徑路行腔鏡甲狀腺腫塊切除術(shù)。麻醉成功后，患者取平臥位，肩部墊高，頭后仰，碘伏紗布球常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌手術(shù)單巾。于胸骨前、雙乳頭連線與右胸骨旁線處做10 mm縱行切口作為觀察孔，置入10 mm trocar固定，分離鉗向甲狀腺方向分離，潛行擴(kuò)張皮下間隙至頸前部，正中切口置入10 mm trocar固定，充入CO2氣體，左、右乳房內(nèi)上象限乳暈旁分別做5 mm切口作為操作孔，置入5 mm trocar固定, 3個(gè)操作孔指向胸骨柄。置入分離鉗及超聲刀，繼續(xù)游離皮下隧道，上至甲狀軟骨凹，下至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。② 腺葉切除: 切開頸前正中線，游離左側(cè)帶狀肌，探查甲狀腺。血管鉗提夾左側(cè)甲狀腺上部，將左側(cè)甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，顯露甲狀腺中靜脈，離斷、分離甲狀腺上血管，近甲狀腺切斷; 分離甲狀腺下血管，近甲狀腺切斷。游離喉返神經(jīng)，于氣管前分離甲狀腺峽部，離斷峽部，移去標(biāo)本，檢查甲狀腺背面的甲狀旁腺。同樣方法行對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉全切或部分切除。術(shù)前不能明確腫瘤良惡性者，術(shù)中將腫瘤裝入標(biāo)本袋后送快速冰凍病理檢查，確定為甲狀腺癌后再行患側(cè)(或雙側(cè))中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。清除氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)域的淋巴結(jié)和脂肪組織，上至舌骨下緣，下至胸骨上窩，外側(cè)至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，清點(diǎn)器械紗布數(shù)目無誤后，放置引流管，可吸收縫線縫合頸白線，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束[3-4]。

開放手術(shù)組: 采用氣管插管全身麻醉，行傳統(tǒng)開放甲狀腺腫塊切除術(shù)。① 手術(shù)體位，患者取仰臥位，肩部墊高，使頸部處于過伸位。② 腺葉切除，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨上窩約兩橫指處沿著皮紋做弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。甲狀腺拉鉤牽開頸闊肌，在其深面分離皮瓣。切開頸白線，到達(dá)甲狀腺固有被膜，探查甲狀腺。分離患側(cè)甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，分離、切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈。分離甲狀腺下極，切斷并結(jié)扎甲狀腺下極各分支血管，切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，并全程顯露喉返神經(jīng)。同樣方法行對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉全切或部分切除，術(shù)前不能明確腫瘤良惡性者，同樣將腫瘤裝入標(biāo)本袋后送快速冰凍病理檢查，確定為甲狀腺癌后再行患側(cè)(或雙側(cè))中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(清掃范圍同腔鏡手術(shù)組)。③ 沖洗創(chuàng)面，清點(diǎn)器械紗布數(shù)目無誤，創(chuàng)面放置引流管，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著長于開放手術(shù)組(P<0.05), 而2組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。腔鏡手術(shù)組1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù), 1例頸前不適感, 1例胸前腫脹，術(shù)后1個(gè)月均緩解。2組患者均無術(shù)后大出血、窒息、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪所有患者B超顯示無復(fù)發(fā)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與開放手術(shù)組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，接受腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者平均年齡顯著小于開放手術(shù)組(P<0.025), 考慮甲狀腺疾病患者女性居多，而年齡偏小的女性患者對(duì)美容效果更為關(guān)注，對(duì)重視頸部暴露區(qū)域的瘢痕增生情況[5-8]。研究[9]顯示，當(dāng)通過皮膚折痕切口進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)后，患者的頸部留有疤痕，有些患者會(huì)因增生而愈合, 25%的患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸部不適或胸痛, 75%的患者會(huì)出現(xiàn)頸部不適。腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間亦顯著長于開放手術(shù)組，考慮與腔鏡甲狀腺手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長、手術(shù)要求高有關(guān)[10-11]。

開放手術(shù)組32例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng); 腔鏡手術(shù)組1例因橋本氏甲狀腺炎出血較多，予以中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，同時(shí)還有1例頸前不適感及1例胸前腫脹不適。有研究[12]顯示，術(shù)中氣腹壓力一般維持在6 mmHg左右，手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行常規(guī)排氣，包括腔內(nèi)殘余的CO2及周圍皮下組織術(shù)中滲透的CO2等，避免引起皮下積氣、積液，減少患者頸前及胸前不適等。2組患者均無術(shù)后大出血、窒息、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-16]。