跨理論模型認知干預對輕度失智老年患者的影響

徐秀萍　吳凌云　王秀麗

[摘要] 目的 評價跨理論模型的認知干預對輕度失智老年患者認知功能、日常生活能力以及生活質量的干預效果。方法 于2015年9月～2016年9月間以我院合作社區的84例輕度失智老年患者作為研究對象，采用數字表法隨機分雙號對照組（42例）與單號實驗組（42例）。對照組采用常規認知干預方法，實驗組在對照組基礎上采用基于跨理論模型的認知干預方法。分別采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）、Barthel指數量表、阿爾茨海默病生活質量量表（QOL-AD）對兩組患者干預前以及干預后認知功能、日常生活能力以及生活質量進行評估。結果 干預后，兩組患者MMSE量表評分、Barthel指數評分、QOL-AD評分均較干預前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異均具有統計學意義（P均<0.05）。干預后，對照組和實驗組患者日常生活能力均較干預前顯著改善，且實驗組日常生活能力較對照組改善更顯著，差異具有統計學意義（Z=-3.83，P<0.01）。 結論 基于跨理論模型的認知干預能更好的改善輕度失智癥老年患者的認知功能、提高患者的生活自理能力，從而提高患者的生活質量，延緩疾病的惡化。

[關鍵詞] 跨理論模型；認知干預；失智癥；老年患者

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0074-04

Effect of cross-theoretical model-based cognitive intervention on elderly patients with mild dementia

XU Xiuping1 WU Lingyun1 WANG Xiuli1 XIE Yan1 FANG Li1 ZHOU Shuhua1 WANG Fangjun1 ZHU Yunlong2

1.Department of Geriatrics Medicine，the Third Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324003，China；2.Department of Geriatric Psychiatry，the Third Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324003，China

[Abstract] Objective To evaluate the intervention effects of cross-theoretical model-based cognitive intervention on the cognitive function，daily living ability and quality of life in the elderly patients with mild dementia. Methods From September 2015 to September 2016， 84 elderly patients with mild dementia in the cooperative community of Quzhou Third Hospital were selected as the study subjects. The random number table method was used to randomly divide the patients into control group（42 cases） with even number and the experimental group（42 cases） with odd number. The control group was given conventional cognitive intervention method. The experimental group was given a cross-theoretical model-based cognitive intervention method on the basis of the control group. Mini-Mental State Examination Scale （MMSE）， Barthel Index Scale， Alzheimer's Disease Quality of Life Scale （QOL-AD） were used respectively to evaluate the cognitive function， daily living ability， and quality of life before and after intervention in both groups of patients. Results After the intervention， the MMSE scale score， Barthel index score and QOL-AD score in both groups were significantly higher than those before the intervention，and the experimental group was significantly higher than the control group. The differences were statistically significant（all P<0.05）. After the intervention，the daily living ability in the control group and the experimental group was significantly improved compared with that before the intervention. The ability of daily living in the experimental group was improved more significantly than the control group， and the difference was statistically significant（Z=-3.83，P<0.01）. Conclusion Cognitive intervention based on cross-theoretical model can better improve the cognitive function of elderly patients with mild dementia and improve their self-care ability， thus improving the quality of life of patients and delaying the deterioration of the disease.

[Key words] Cross-theoretical model； Cognitive intervention； Dementia； Elderly patients

《2016年社會服務發展統計公報》顯示，截至2016年底，我國≥60歲老年人口數約2.3億人，占總人口的16.7%，其中≥65歲人口數約為1.5億[1]。失智癥（Dementia）是一種由于腦部受損或其他癥候群引起的漸進性認知功能退化性疾病[2]。目前全球范圍內失智癥患者人數高達3500萬，且以老年患者居多[3]。輕度失智癥患者的認知干預往往易被忽視，只有極少部分患者可接受正規認知干預[4，5]。跨理論模型（Transtheoretical model，TTM）融合多個行為干預模型的基本原則和方法，在此基礎上對個體行為進行干預，可有效提高研究對象的參與率與依從性[6]。研究證實TTM方法在個體行為訓練和慢性病管理領域中具有良好的干預效果[7，8]。本研究將基于跨理論模型的認知干預應用于輕度失智老年患者，探究其干預療效，以期為改善輕度失智老年患者的生存質量提供理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年9月～2016年9月期間，以我院合作社區老年輕度失智患者作為研究對象。入選標準：①年齡≥60歲；②滿足《輕度認知損害臨床研究指導原則》中對輕度認知損害的診斷標準[9]；③能配合完成各項量表的填寫與測試；④病程≥3個月；⑤簡易精神狀態量表評分[10]，文盲者≤17分，小學文化程度者≤20分，中學文化程度者≤24分；⑥知情同意且自愿參加本次研究者。排除標準[10]：①中樞神經系統損傷疾病史；②嚴重急慢性疾病；③嚴重精神疾病史。本次研究共納入輕度失智老年患者84例，其中男49例，女35例，年齡60～81歲。采用隨機數字表法分組，以單號為實驗組（42例），雙號為對照組（42例）。兩組患者平均年齡、性別、文化水平比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者均統一接受常規認知干預，其內容主要包括注意力、定向力、記憶力、計算能力、交流能力、解決問題能力等方面的訓練。采取由專業培訓師每周1次，每次1 h的治療計劃。所有對照組患者均于相同時間、地點、內容接受培訓，周期為12個月。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在常規認知干預的基礎上采用跨理論模型認知干預，包含五個階段，具體內容如下[11]：（1）前意向階段 此階段主要針對無意采取認知干預行動改善現狀的患者，為期0.5個月。由老年科護士組織健康教育講座，發放失智癥相關的疾病宣傳手冊、影像資料等向患者和家屬介紹失智癥的基礎知識，使患者和家屬意識到認知干預對改善失智癥的益處，增強其對認知干預訓練的認可度。（2）意向階段 此階段患者已明確認知干預的益處，但暫無具體方案，為期1個月。由患者自述認知功能障礙對日常生活自我管理能力的影響，同時由專業醫師評估患者的認知水平，分析導致患者出現認知功能障礙的危險因素，采用對比分析幫助患者堅定采用認知干預改善疾病的信念。（3）準備階段 此階段患者已形成初步計劃，為期1.5個月。幫助患者制定個性化認知干預計劃表，如合理安排作息時間表、制定運動計劃等，激勵患者和家屬做出承諾，為盡快付出實際行動做準備。同時，積極調動患者家屬的參與性，對家屬同步實施健康講座，建立微信群，以利于發現問題及時解決，為失智癥患者創造有利的行為改變環境。（4）行動階段 此階段患者已開始接受認知干預，為期3個月。充分調動醫護人員、家屬等社會支持力量，肯定患者行為改變的意義。及時了解干預后患者認知水平及自我管理能力的改善情況，評估患者的干預計劃并及時制定個性化修訂方案。鼓勵患者互相交流，用身邊的優秀事例激勵患者強化行為轉變，堅定認知干預的信念。（5）維持階段 此階段患者行為改變的效果不再顯著，且易受環境因素影響，為期6個月。進行階段性總結，對能夠堅持接受認知干預、行為轉變良好的患者，給予物質和精神獎勵。對于有懈怠或者有反復現象發生的患者，幫助其分析原因，排除不良行為的暗示，鼓勵其堅定繼續干預的信心。加強回訪和門診隨訪力度，隨時掌握患者恢復狀態，并適當給予建議，以增強自我效能。

1.3 評價標準

分別對兩組患者在接受干預前以及干預12個月后的認知功能水平、日常生活能力及生活質量進行評估。（1）認知功能水平 采用簡易精神狀態檢查量表[9]（Mini-mental state examination，MMSE）對老年失智癥患者認知功能評估，共計30個條目，每個條目答對得1分，不知道或答錯為0分。得分越低，表明失智癥患者認知功能水平越低。（2）日常生活能力 采用改良Barthel指數評定量表[12]評價老年失智癥患者接受認知干預后的康復情況，總分范圍為0～100分。0～20分表明極嚴重功能缺陷，21～45分為嚴重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，>70分為輕度功能缺陷，100分為可生活自理。（3）生活質量 采用中文版阿爾茨海默病生活質量（the Quality of Life Alzheimer's Disease，QOL-AD）量表[13]對老年失智癥患者生活質量進行評估。該量表包含行為能力、生理功能、心理狀態、人際環境等四個維度，總分范圍13～52分，得分越高表明患者生活質量越高。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，輕度失智癥老年患者計數資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；所有計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知功能比較

本次研究為期12個月，中途因家庭因素或個人身體因素退出者總計8例，實際參與研究者共76例，其中實驗組36例，對照組40例。干預后，兩組患者得分均較干預前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組（t=3.00，P<0.01），見表2。

2.2 兩組患者日常生活能力水平比較

干預后，兩組患者得分均較干預前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異均有高度統計學意義（t=2.99，P<0.01），見表3。干預前，兩組老年患者的日常生活能力缺陷程度比較，差異無統計學意義（Z=-0.16，P=0.88）；經跨理論認知模型干預后，實驗組老年患者日程生活能力高于對照組（Z=-3.83，P<0.01），見表4。

2.3 干預前后兩組患者生活質量比較

干預后，兩組患者得分均較干預前顯著升高，且實驗組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

目前國內外針對失智癥患者主要采取兩種治療方式，其一為采用藥物治療方法，其二為以患者為中心采用非藥物的護理干預方法[14，15]。研究表明，采用藥物治療方法雖可有效延緩失智癥患者日程生活能力嚴重功能缺陷的發生，但不利于患者預后，且易忽視輕度失智癥患者的治療[16]。采用非藥物干預療法，以患者為中心，綜合考慮患者、醫生、康復環境之間的關系，針對具體情況制定個性化干預措施，更利于阻止輕度失智癥患者疾病的惡化[17]。

3.1 基于跨理論模型的認知干預有助于提高輕度失智癥老年患者的認知功能

表2研究結果顯示，在接受認知干預前，兩組患者MMSE量表得分比較差異無統計學意義（P>0.05），說明輕度失智老年患者對認知訓練的知曉度不高，并沒有主動去尋求積極干預措施以恢復正常生活的動機。經干預后，實驗組患者MMSE量表得分較對照組顯著增加，且差異有統計學意義（P<0.05），說明基于跨理論模型認知干預的老年患者認知功能得到更為顯著的改善與提高。跨理論認知干預訓練采用分階段的處理模式，在前意向階段采取健康教育講座、發放疾病相關宣傳手冊及影像資料，使患者能夠深刻認識到認知訓練的重要性，促使后期階段患者能夠堅持參與認知訓練，并通過與病友間的相互鼓勵等手段，堅定認知干預訓練，使實驗組患者認知功能得到顯著改善。

3.2 基于跨理論模型的認知干預有助于提高輕度失智癥老年患者的日常生活能力

表3、表4結果顯示，經跨理論模型認知訓練的輕度失智癥老年患者Barthel指數量表得分高于干預前，且高于對照組得分。由此說明，與傳統認知干預訓練方法相比，基于跨理論模型的認知干預訓練能夠更加有效提高輕度失智癥老年患者的日常生活能力。推測其可能原因在于，與傳統認知干預方法相比，基于跨理論模型的認知干預方法包含前意向、意向、準備、行動和維持五個階段。從患者無意識狀態到能夠維持良好的干預現狀，跨理論模型表現出一系列動態循環變化的發展過程。跨理論模型的認知干預可根據不同階段患者所具有的心理特征，對老年失智癥患者采取針對性的干預措施，并時刻注重患者堅定采用認知干預改善疾病的信念，能夠避免常規固定時間、固定地點、固定內容的干預方式，更好地促進患者主動接受并維持認知干預治療方式。研究表明，基于跨理論模型的認知干預能夠更加靈敏評估患者的行為階段，更加有效掌握患者的心理狀態，時刻了解患者需求。通過采取對應的轉變計劃和技巧，可以高效地促進患者從意向階段轉化為行為動力[18，19]。基于跨理論模型，實驗組患者在不同階段獲得了個性化的認知干預方案，使其獲得了較對照組患者更好的干預效果，日常生活能力得到顯著提高。

3.3 基于跨理論模型的認知干預有助于提高輕度失智癥老年患者的生活質量

研究表明[20]，對老年輕度認知功能障礙患者實施護理干預，可顯著改善患者認知功能，提高患者生活質量。表5結果顯示，經干預后，兩組患者生活質量較干預前均顯著改善，與現有報道[21]一致。干預后，實驗組患者QOL-AD得分較對照組得分增高，說明基于跨理論模型的認知干預較傳統干預方法效果更佳。結合表2～4結果可發現，基于跨理論模型的認知干預對輕度失智癥患者的認知功能及日常生活能力的改善作用更加有效，促使其生活質量得到顯著改善。

老年失智癥患者病程延長，將嚴重增加護理及康復難度，不僅嚴重影響患者生活質量，同時增加照顧者及社會負擔。因此，本研究建議對于輕度失智癥盡早實施跨理論模型的認知干預，以助患者認知水平、日常生活能力以及生活質量的提高。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國民政部. 2016年社會服務發展統計公報[EB/OL].（2017-08-03）/[2017-09-01].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201708/20170800005382.shtml.

[2] 杜曉，吳艷鳳，沈軍. 失智癥患者照顧者照顧感受、應對方式及社會支持對疲勞的影響[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2013，22（7）：611-613.

[3] Ljaopo EO. Dementia-related agitation：A review of non-pharmacological intervene-tions and analysis of risks and benefits of pharmacotherapy[J].Transl Psychiatry，2017，7（10）：1250.

[4] 薛文雅，梁立萍. 社區失智老年人群生活現狀及介護措施探討[J]. 中國公共衛生管理，2015，16（5）：739-740.

[5] 劉楠，劉薇，李冰，等. 老年輕度認知功能障礙患者的相關因素分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2014，17（8）：38-39.

[6] 曾超超. 跨理論模型的應用及展望[J]. 國際護理學雜志，2016，35（23）：3173-3177.

[7] 井翠，趙雅，王靜. 基于跨理論模型的護理干預對2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果的影響[J]. 中國醫藥導報，2017，14（11）：155-159.

[8] 趙育凌，顧晴. 跨理論模型在我國慢性病患者健康教育中的應用進展[J]. 中華現代護理雜志，2015，21（8）：869-872.

[9] 田金洲，時晶，張新卿，等. 輕度認知損害臨床研究指導原則（草案）[J]. 結合醫學學報，2008，6（1）：15-21.

[10] Folstein MF，Flostein SE，Mchugh PR. Mini-mental state：A prectical method for grading the cognitive state of patients for the clinical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res，1975， 12（3）：189-198.

[11] 李曉瑞. 基于跨理論模型的認知行為護理干預對冠心病患者遵醫行為及生存質量的影響[J]. 醫學理論與實踐，2017，30（10）：1540-1541.

[12] Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical rehabilitation：Measurement by PULSES profile and the Barthel index[J]. Areh Phys Med Rehabil，1979，60（4）：145-148.

[13] Thorgrimsen L，Selwood A，Spector A，et al. Whose quality of life is it anyway？ The validity and reliability of the Quality of Life-Alzheimer's Disease （QoL-AD） scale[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord，2003，17（4）：201.

[14] 姚曉芳，王耀敏. 中外失智癥護理教育現狀比較與啟示[J]. 衛生職業教育，2016，34（2）：101-102.

[15] 張艷，王莉，余巨明. 阿爾茨海默病的非藥物治療研究進展[J]. 中華臨床醫師雜志，2016，10（23）：3631-3636.

[16] 李明艷. 失智癥患者非藥物療法的研究進展[J]. 現代臨床護理，2016，15 （6）：75-78.

[17] 褚靜. 強化認知干預在老年輕度認知功能障礙患者中的應用[J]. 中西醫結合護理， 2016，2（12）：118-120.

[18] 劉甜，劉杏，李勝玲，等. 基于跨理論模型的社區家庭訪視護理對老年高血壓患者服藥遵從行為的影響[J]. 中華護理雜志，2016，51（5）：629-634.

[19] 岑瓊，朱淵. 基于跨理論模型的健康行為管理研究進展[J]. 中華現代護理雜志，2017，23（24）：3176-3180.

[20] 鄧玉蘭. 認知干預改善阿爾茨海默病患者認知功能障礙及生活質量的效果研究[J]. 實用臨床醫藥雜志，2017，21（2）：13-16.

[21] 韓蓓，代林林，李麗，等. 認知干預對阿爾茨海默病患者的認知功能障礙及生活質量的意義[J]. 國際老年醫學雜志，2017，38（2）：52-55.

（收稿日期：2018-02-05）