彩色多普勒超聲鑒別診斷不同類型的睪丸惡性腫瘤

趙秉雙

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲對睪丸惡性腫瘤的診斷價值，分析常見睪丸惡性腫瘤的影像特點。 方法 選取我院2016年1月～2017年6月就診的睪丸惡性腫瘤患者80例為研究對象，分別采用彩色多普勒超聲檢查及核磁共振（MRI）檢查睪丸惡性腫瘤的組織學類型、診斷符合率、腫瘤形態，對兩組上述指標進行比較分析。 結果 兩種方法對不同類型睪丸惡性腫瘤的檢出率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），核磁檢測腫瘤直徑（4.9±0.8）cm以及轉移淋巴結直徑（2.6±0.7）cm，均大于彩色多普勒超聲檢查，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 彩色多普勒超聲檢查經濟、用時少，檢出率高，可作為臨床首選檢查睪丸惡性腫瘤的手段，值得普及。

[關鍵詞] 睪丸惡性腫瘤；淋巴結轉移；精原細胞瘤；彩色多普勒超聲檢查

[中圖分類號] R737.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0118-04

Differential diagnosis of different types of testicular cancer by color Doppler ultrasound

ZHAO Bingshuang

Department of Ultrasound，Jilin Oilfield General Hospital，Songyuan 138000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in testicular malignant tumors and analyze the imaging features of common testicular malignant tumors. Methods 80 patients with testicular malignancy who were admitted in the hospital from January 2016 to June 2017 were selected as the study subjects. Color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） were used to examine the histological types，diagnostic compliance rates，tumor morphologies of testicular malignant tumors. The above indicators between the two groups were analyzed and compared. Results There was no significant difference between the two methods in the detection rate of different types of testicular malignant tumors （P>0.05）. The tumor diameter（4.9±0.8）cm and the metastatic lymph node diameter（2.6±0.7）cm detected by magnetic resonance imaging were larger than those of the color Doppler ultrasound， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Color Doppler ultrasound is economical， less time-consuming， and has a high detection rate， which can be used as the first choice for clinical examination of testicular malignant tumors and is worth popularizing.

[Key words] Testicular cancer； Lymph node metastasis； Seminomas； Color Doppler ultrasound

睪丸腫瘤（testicular neoplasms）在臨床上比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，幾乎均屬于惡性，以20～40歲青壯年多見，且多為常見的實體腫瘤[1]。睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關，其發生睪丸腫瘤的幾率是正常睪丸的20～40倍，即使將睪丸復位也不能完全防止發生惡變，但有助于腫瘤早期的發現，其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關[2]。而獲得性因素包括睪丸損傷、職業和環境、營養不良和局部溫度升高等。基因學的研究表明睪丸腫瘤與12號染色體短臂異位有關，p53基因的改變與睪丸腫瘤的發生具有相關性[3]。其治療與長期的生化心血管危險因素有關：放療后伴隨著慢性炎癥和內皮功能障礙的血清標志物升高，而化療則伴隨動脈粥樣硬化的脂質變化的發展[4]。臨床上可采用彩色多普勒超聲、CT、核磁共振檢查方法，本院為探討彩色多普勒超聲對睪丸惡性腫瘤的診斷價值，以及總結鑒別診斷要點，特對彩色多普勒超聲和核磁共振進行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月～2017年6月在我院接受診斷并治療的睪丸惡性腫瘤患者共80例作為研究對象，納入標準：所有患者經臨床病理證實為睪丸惡性腫瘤；表現為無痛性睪丸腫大，伴有觸痛或劇痛；陰囊透光試驗陰性；下肢水腫或尿痛等；年齡14～45歲；均為初次診斷，既往未到其他醫院診治；無手術、輸血史；知情并同意此次研究。排除標準：合并心肝腎重要臟器功能障礙患者；精神疾病患者；真假兩性畸形患者。80例患者的平均年齡（26.5±8.2）歲；伴隱睪45例，不伴隱睪35例；單側75例（左側32例、右側43例），雙側5例；病理結果：精原細胞瘤41例、混合性生殖細胞瘤12例、淋巴瘤12例、胚胎癌6例、畸胎癌3例、絨毛膜上皮癌1例、淋巴瘤5例。

1.2 方法

分別采用彩色多普勒超聲和核磁共振方法對患者進行檢查。彩色多普勒超聲檢查采用飛利浦公司生產的iU22、HDI 5000型號的多普勒彩色多普勒超聲儀寬頻線陣探頭對所有患者進行檢查，將探頭頻率設置為8.0～12.0 MHz，若腫瘤過大，可選用較小探頭，如3.0～5.0的凸陣線頭。囑咐患者采用仰臥位，將下腹及外陰部進行暴露，隨后用治療巾或紙巾將陰囊提至前腹壁，并囑患者用手將其固定。采取站立，以便檢查精索靜脈曲張和疝等。陰囊彩色多普勒超聲檢查方法有兩種：（1）縱斷掃查：以左手食、拇指適當固定睪丸進行縱斷多平面掃查，以顯示睪丸、附睪頭尾部及部分精索的彩色多普勒超聲結構。（2）橫斷掃查雙側比較觀察陰囊皮膚、睪丸和附睪形態、大小、內部回聲、后方回聲，觀察睪丸周圍鞘膜內有無液體及回聲有無異常，以及腹膜后腹主動脈旁淋巴結、腎門淋巴結及鎖骨上淋巴結等處進行檢查。陰囊表面需多加耦合劑，保證皮膚和探頭之間充分接觸。

核磁檢查采用西門子Magnetom Avanto 1.5T超導核磁共振機掃描，常規應用自旋回波進行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。設置T1WI：TR780～925 ms，TE9.0！12.5 ms，T2WI：TR 3940～4350 ms，TE 90 ms，軸位添加T2WI+FS序列，觀察患者腫瘤部位的形態、大小、轉移情況等。

1.3 觀察指標

所有患者的彩色多普勒超聲及核磁檢查分別為相同2名主治醫師級別以上的彩色多普勒超聲科醫生及影像科醫生檢查，結果有分歧時，統一后出檢查報告。將患者的彩色多普勒超聲及核磁結果與病理結果對照，比較兩組檢查對腫瘤各部位形態、大小、鈣化情況、淋巴結及遠處轉移情況等。分析兩種檢查方法的檢查效果的符合率，診斷符合率=正確診斷例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理及分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法對睪丸惡性腫瘤檢出情況

80例睪丸惡性腫瘤患者中，彩色多普勒超聲有3例精原細胞瘤、3例淋巴瘤、2例橫紋肌肉瘤被漏診，共正確診斷72例；核磁顯示1例精原細胞瘤、2例淋巴瘤被漏診，共正確診斷77例，兩種檢查方法對各類型的睪丸惡性腫瘤比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1～2。

2.2 兩種方法對腫瘤形態的檢查比較

核磁檢查睪丸惡性腫瘤直徑及轉移淋巴結直徑大于彩色多普勒超聲檢測方法，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 睪丸惡性腫瘤彩色多普勒超聲影像學表現示例

2.3.1 精原細胞瘤 （1）彩色多普勒超聲特點：回聲強弱不均，光點粗大，邊界清楚，少有壞死，出血及鈣化等繼發改變，CDFI顯示血流豐富，呈動脈血流頻譜。病側睪丸顯著性增大，形態不規則；內部腫瘤結節呈低回聲、回聲不均勻。在腫瘤旁邊難以觀察到明顯的正常組織回聲。血流信號多顯示短線狀或樹枝狀，血流頻譜為低阻型動脈血流。（2）核磁特點：為類圓形、部分伴分葉病灶，T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈等高低混雜信號，不均勻強化，內部可見纖維間隔強化，強化程度高于腫塊，內部可見囊變。見圖1。

2.3.2 睪丸淋巴瘤 （1）彩色多普勒超聲特點：睪丸多呈均勻性增大，大多數瘤體多為不均勻低回聲，可含有少量液性暗區，邊界清晰或不清晰，瘤體內血運豐富，血流速度加快。（2）核磁特點：T1WI可呈等高低混雜信號，T2WI亦呈等高低混雜信號，多為不均勻強化，內部無纖維間隔強化，內部可見小的囊變區，內部無鈣化及脂肪成分；多發，有融合傾向，但無纖維分隔，且容易侵犯附睪。見圖2。

2.3.3 橫紋肌肉瘤 （1）彩色多普勒超聲特點：梭形，形態較規則，無鈣化，不均勻回聲，高回聲區為主，內部回聲欠缺。可見纖維條索狀高回聲區及邊緣的小片狀低回聲區，混合回聲區內見較豐富血流。（2）核磁特點：圓形軟組織腫塊影，T1WI中等偏低信號，T2WI信號不均，多為高信號，內部可見迂曲血管樣信號影。

2.3.4 胚胎癌 （1）彩色多普勒超聲特點：睪丸均勻性增大，難見正常睪丸組織，腫瘤呈低回聲，無明顯包膜回聲。部分患者可見散在小液化區；回聲周邊見血運豐富血流信號。（2）核磁特點：彌漫性增大，T1WI序列上呈低、等高混雜信號，T2WI+FS序列上均呈等高混雜信號，包膜欠光整，可累及精索鞘膜。見圖3。

3 討論

睪丸腫瘤是泌尿生殖系統腫瘤中成分最復雜、組織學最多樣、腫瘤成分與治療關系最為密切的腫瘤，分為原發性和繼發性兩類。根據組織學變化可分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。臨床多表現為一側睪丸腫塊，也可起自隱睪，當腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯，腫瘤逐漸增大，表面光滑，質硬而沉重，有輕微墜漲和鈍痛，以精原細胞瘤最常見，占40%～50%。其次為胚胎癌、畸胎癌等。多數惡性睪丸腫瘤早期即可發生淋巴結轉移，最先轉移到腎門附近的腹主動脈及下腔靜脈旁淋巴結。睪丸旁腫瘤比較少見[5]。

臨床上多采用彩色多普勒超聲進行檢查，有較高的檢出率。而CT很少用于檢查睪丸局部腫塊，常用來檢查惡性睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結轉移和遠隔器官轉移。臨床還常用核磁檢查睪丸惡性腫瘤，其檢查準確度較高，但因其價格較貴，檢查時間較長，并不被所有患者所接受。睪丸正常陰囊彩色多普勒超聲顯示中隔左右各見一卵圓形睪丸，包膜光滑。睪丸內光點為中等回聲，分布均勻。睪丸上方可見附睪頭，回聲與睪丸相仿，多呈三角形。附睪體、尾部，位于睪丸背側和下方，回聲較低，易被遺漏。正常精索二維彩色多普勒超聲不易顯示，但彩色多普勒血流顯像（colour Doppler flow imaging，CDFI）可顯示其內的動、靜脈血流信號。不同睪丸惡性腫瘤的超聲表現各不相同[6-8]。本研究顯示，彩色多普勒超聲檢查和核磁檢查對各類型睪丸惡性腫瘤的檢出情況相似，且對淋巴結轉移情況亦無明顯差異，說明彩色多普勒超聲檢查對睪丸各類型惡性腫瘤的檢出情況均較好，研究還顯示其各類型檢出的符合率也較高。但檢查時也會有漏診情況發生，應與睪丸表皮樣囊腫、睪丸炎等疾病鑒別。

彩色多普勒超聲檢查對睪丸惡性腫瘤有很高的診斷價值，如結合患者的年齡、病史等其他臨床資料，還可以提高部分腫瘤分型診斷的準確性，如卵黃囊瘤、淋巴瘤、精原細胞瘤[9-10]。趙月環等[11]研究發現，彩色多普勒超聲檢查可對腹股溝、腹膜后及鎖骨上等區域的淋巴結轉移診斷符合率高，同時其具有方便、經濟且無輻射，可作睪丸惡性腫瘤的首選影像診斷方法。文獻[12-14]研究顯示，通過彩色多普勒超聲檢查可以對引流區淋巴結進行探查，從而了解有無遠處轉移。但彩色多普勒超聲受醫生的主觀影響因素較多[15]，不同年資、經驗的彩色多普勒超聲科醫生對影像的解讀或有不同。

對于睪丸惡性腫瘤，早期診斷及個體化治療尤為重要[16-17]。目前隨著醫學診斷技術的不斷提高，彩色多普勒超聲診斷現已穩健發展，繼二維彩色多普勒超聲、彩色多普勒成像之后，彩色多普勒超聲造影亦普遍應用。有研究報道，采用彩色多普勒超聲造影（CEUS）、氟-18-呋喃葡萄糖正電子發射斷層顯像/計算機斷層顯像（18F-FDG PET/CT）和腫瘤活檢對睪丸自然殺傷/T細胞淋巴瘤進行診斷。結果顯示CEUS顯示明顯強化，強烈提示惡性腫瘤，證明CEUS作為第一線容易測試，可以幫助醫生作出非常罕見的情況下睪丸T淋巴瘤的早期診斷[18]。而彩色多普勒超聲檢查結合細針穿刺細胞學檢查有助于睪丸惡性纖維組織細胞瘤的早期鑒別診斷。然而，最終確認依賴于病理組織學檢查[19]。而鑒于本次試驗因條件限制，未能上述相關聯合檢查方法，在今后的研究中，可以通過CEUS鑒別診斷睪丸惡性腫瘤，從而提高診斷率。Shtricker A等[20]對85例睪丸腫瘤患者采用彩色多普勒超聲檢查的研究報道顯示，惡性71例（SGCT 43例，NSGCT 28例），良性14例，其中21例（約25%）患者的聲像圖病變比病理確定的病灶至少小20%。可見，彩色多普勒超聲檢查雖然對腫瘤類型具有較高的準確率，但對病灶大小方面，仍有一定的不足之處。此外，還可采用彩超結合腫瘤標志物的檢測方法來提高診斷率[21]。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查對睪丸惡性腫瘤的檢出率高，可作為臨床上檢查睪丸腫瘤的首選方法，臨床診斷可結合核磁及其他檢查方法，根據患者的臨床癥狀、病史確診，以更早、更準確的檢出，方便患者的后續治療。

[參考文獻]

[1] 吳恩惠，馮敢生主編. 醫學影像學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2008：213.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：695.

[3] 沈勤，饒秋，余波，等. 免疫組化染色及FISH檢測12號染色體短臂捕獲對Ⅱ型睪丸生殖細胞腫瘤的診斷意義[J]. 中華男科學雜志，2016，22（8）：692-697.

[4] Wethal T，Kjekshus J，R？覬islien J，et al.Treatment-related differences in cardiovascular risk factors in long-term survivors of testicular cancer[J]. J Cancer Surviv，2017，1（1）：8-16.

[5] 錢清富，薛恩生，俞麗云，等. 彩色多普勒超聲對睪丸旁腫瘤的診斷與鑒別診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志，2016，32（5）：457-460.

[6] 方毅，王學梅，董鮮普. 超聲鑒別診斷不同類型的睪丸惡性腫瘤[J]. 中國介入影像與治療學，2012，9（9）：685-688.

[7] 王志遠，吳澤惠，楊通明，等. 彩色多普勒超聲診斷睪丸惡性腫瘤的應用價值[J]. 臨床超聲醫學雜志，2011， 13（10） ：678-680.

[8] 張瑕，黃君，鐘興，等. 彩色多普勒超聲檢查對睪丸惡性腫瘤的診斷價值[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（20）：3019-3020.

[9] 安秀艷，叢淑珍，錢雋，等.睪丸惡性腫瘤的超聲表現[J].中國醫學影像技術，2010，28（Suppl 1）：58-60.

[10] 趙新興. 超聲對睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷[J]. 醫藥衛生：文摘版，2016，2（9）：36.

[11] 趙月環，王秀榮，郭偉. 睪丸惡性腫瘤的超聲診斷價值[J].中華腫瘤防治雜志，2007，14（14）：1109-1110.

[12] 楊艷華. 衡偉高頻超聲對陰囊疾病的超聲診斷[J]. 世界中醫藥，2016，11（b03）：1463-1464.

[13] 萬剛波，李青，葉琴，等. 彩超診斷睪丸惡性腫瘤及引流區淋巴結探查的價值[J]. 江西醫藥，2016，51（11）：1281-1282.

[14] 王江澤，胡姍姍，張林梅. Is期睪丸混合性生殖細胞瘤不同治療方法研究（附3例報告）[J]. 中華男科學雜志，2016，22（5）：437-441.

[15] 薛敏. 超聲、CT與MRI對睪丸腫瘤診斷價值的臨床研究[J].蘇州：蘇州大學，2016.

[16] 張傳杰，倪煜煒，胡歆，等.睪丸生殖細胞腫瘤的預后危險因素分析[J].中國腫瘤外科雜志，2017，9（3）：197-199.

[17] 王軍凱，王林輝. 睪丸腫瘤保留睪丸術式的探索與得失[J]. 臨床外科雜志，2018，26（2）：94-96.

[18] Shu P，Ling W，Zhu C，et al.The early diagnosis of testicular natural killer/t-cell lymphoma[J]. Hell J Nucl Med，2016，19（3）：275-277.

[19] Wang LL，Xie H，Fu HL，et al. An adolescent presenting with malignant fibrous histiocytoma of the testis：A case report[J]. J Med Case Rep，2013，7（1）：30.

[20] Shtricker A，Silver D，Sorin E，et al. The value of testicular ultrasound in the prediction of the type and size of testicular tumors[J].Int Braz J Urol，2015，41（4）：655-660.

[21] 王宇，胡俊，王亮良，等.超聲、腫瘤標志物結合術中快速病理對睪丸腫瘤手術方式選擇的指導價值[J]. 現代泌尿生殖腫瘤雜志，2016，8（3）：159-161.

（收稿日期：2018-05-10）