甲狀腺結節患者臨床特征研究

羅景梅，馮家鋼，詹 東，孟 琦，沈 蕓*

本研究創新點：本研究結合臨床工作實際從患者年齡、體質指數、飲食碘攝入、高血壓及糖尿病病史、惡性腫瘤家族史、甲狀腺結節的B超及CT征象、促甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體等多個方面探究鑒別甲狀腺結節良惡性的指標。通過多因素Logistic回歸分析得出預測甲狀腺結節惡性的因素。全面而系統地為臨床醫師鑒別甲狀腺結節的性質提供了借鑒。

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變［1］，是內分泌系統的常見病和多發病。其起病隱匿，大部分患者沒有臨床癥狀，通常在觸摸、體檢或因其他疾病就診時行影像學檢查而意外發現。近年來，隨著彩色多普勒超聲的推廣應用，甲狀腺結節的檢出率逐年上升，甲狀腺癌的發病率亦有逐漸增高的趨勢。面對逐漸增多的甲狀腺癌患者，如何判斷甲狀腺結節的性質，提高甲狀腺癌的術前診斷率及避免過度手術治療已經成為內分泌和甲狀腺外科醫生研究的熱點之一。本研究通過對646例行手術切除的甲狀腺結節患者的臨床資料進行分析，為甲狀腺結節良惡性的鑒別提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年2月于昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺外科住院診斷為甲狀腺結節并行手術切除的646例患者為研究對象，年齡20～79歲。按術后病理診斷將患者分為良性結節組和惡性結節組。按年齡將患者分為 20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79 歲 6 個年齡段。

1.2 方法 回顧性分析甲狀腺結節患者的臨床資料，主要包括基本資料（年齡、性別、身高、體質量、飲食碘攝入情況）、病史（高血壓史及糖尿病史、惡性腫瘤家族史）、血脂檢測、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺CT檢查、甲狀腺功能檢測、血清降鈣素及術后病理檢查結果。

1.2.1 基本資料及病史收集、血脂檢測 記錄患者的性別、年齡及甲狀腺結節良惡性；測量身高、體質量，計算體質指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身高（m2），精確到小數點后1位。參照2003年發布的《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節錄）》［2］，BMI＜18.5 kg/m2為體質量過低，18.5～23.9 kg/m2為體質量正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。詢問患者飲食碘攝入情況，主要包括加碘鹽攝入情況（＜5 g/d為少，5～10 g/d為中，＞10 g/d為多）及海產品攝入情況（＜1次 /周或＜4次/月為少，1～3次/周或 4～12次/月為中，＞3次/周或≥12次/月為多）；有無高血壓史及糖尿病史，并確保診斷可靠；有無甲狀腺癌及除甲狀腺癌以外的其他惡性腫瘤家族史。

所有患者清晨空腹抽取肘靜脈血檢測血脂，室溫下離心（離心半徑為15 cm，轉速為4 000 r/min，離心10 min）后4 h內進行檢測。使用羅氏公司生產的Cobas 8000生化儀。采用酶比色法，使用羅氏公司提供的試劑盒檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。本研究血脂異常標準參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［3］。

1.2.2 甲狀腺超聲檢查 采用德國GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～14 MHz。患者的超聲檢查均由本院有經驗的超聲科醫師完成。按標準檢查方法觀察結節的數目、性質、低回聲情況、邊界、形態、結節內血流情況、縱橫比、邊緣是否成角、內部有無鈣化以及頸部淋巴結腫大情況等聲像圖表現，然后采用彩色多普勒（CDFI）觀察結節內血流情況。并對部分實性結節行超聲彈性成像檢查，彈性分級從低到高分為5級；以彈性分級3級為界，＜3級考慮為良性，≥3級考慮為惡性。

1.2.3 甲狀腺CT檢查 采用德國西門子Siemens Somatom Definition AS+64層螺旋CT掃描機，掃描層厚2.5 mm，螺距0.984∶1。觀察甲狀腺結節的形態、邊界、內部有無鈣化情況、頸部淋巴結腫大情況。

1.2.4 甲狀腺功能檢測 患者于清晨空腹抽取肘靜脈血，分離血清后置于2～8 ℃于24 h內完成檢測。采用化學發光法，使用德國西門子公司生產的ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀和試劑盒，批間變異系數＜4%。參考范圍：促甲狀腺激素（TSH）0.55～4.78 μU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）滴度＜60.00 U/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）滴度＜60.00 U/ml。

1.2.5 血清降鈣素測定 采用化學發光法，使用羅氏公司生產的Roche cobas 6000＆E601全自動化學發光免疫分析儀和試劑盒，批間變異系數＜3%。參考范圍：男＜18.2 ng/L，女 ＜11.5 ng/L。

1.2.6 術后病理檢查 使用德國徠卡公司生產的LEICA RM2235冰凍切片機，LEICA ASP300S脫水機，美國熱工公司生產的SHANOON HISTOCENTRE 3包埋機，日本奧林巴斯公司生產的OLYMPUS CX41光學顯微鏡。術后病理標本經10%甲醛溶液固定，常規脫水、透明、浸臘、石蠟包埋，切片厚5 μm，HE染色，光鏡觀察，經有經驗的病理醫師診斷，以石蠟切片病理檢查為最終確診結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。正態分布的計量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析分析各因素對甲狀腺結節性質的影響。以P＜0.05為差異有統計學性意義。

2 結果

2.1 基本資料及病史 646例甲狀腺結節患者中男149例、女497例，男女比約為1∶3。良性結節354例，以單純性結節性甲狀腺腫最多見（252例），其次是甲狀腺腺瘤（70例）、腺瘤性甲狀腺腫（20例）、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（6例）等；惡性結節292例，以乳頭狀癌占絕大多數（288例），其次是髓樣癌（4例）。良性結節患者的平均年齡為（52.3±12.3）歲，惡性結節患者的平均年齡為（44.6±11.8）歲，惡性結節患者平均年齡較良性結節患者小，差異有統計學意義（t=8.065，P＜0.05）。男性患者中惡性結節74例（49.66%），女性患者中惡性結節216例（43.46%），男、女性患者惡性結節發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.783，P=0.182）。不同年齡段患者惡性結節發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中20～29歲、30～39歲、40～49歲患者惡性結節發生率均高于50～59歲、60～69歲、70～79歲患者，30～39歲患者惡性結節發生率高于40～49歲患者，50～59患者惡性結節發生率高于60～69歲患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同年齡段甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較〔n（%）〕Table1 Comparison of incidence of malignant nodules among patients with thyroid nodules in different age groups

不同BMI、飲食碘攝入情況、甲狀腺癌家族史情況、其他惡性腫瘤家族史情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 不同超聲影像特點甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較 646例甲狀腺結節患者均行甲狀腺超聲檢查，依據甲狀腺結節超聲影像結果，不同性質、低回聲情況、邊界、形態、結節內血流情況、縱橫比、邊緣成角情況、內部鈣化情況、頸部淋巴結腫大情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

術前超聲診斷良性結節302例，與術后病理檢查結果比較，診斷相符293例，診斷不相符7例；術前超聲診斷惡性結節344例，與術后病理檢查結果比較，診斷相符285例，診斷不相符57例。根據公式得出術前超聲鑒別甲狀腺結節性質的靈敏度為97.60%、特異度為82.77%，診斷符合率為89.47%。

2.3 不同CT影像特點甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較 共85例患者行甲狀腺CT增強掃描，依據CT影像結果，不同邊界、頸部淋巴結腫大情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

術前CT診斷良性結節32例，與術后病理檢查結果比較，診斷相符30例，診斷不符2例；術前CT診斷惡性結節53例，與術后病理檢查結果比較，診斷相符39例，診斷不符14例。計算術前CT鑒別甲狀腺結節性質的靈敏度為95.12%、特異度為68.18%、診斷符合率為81.18%。

表2 不同指標甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較〔n（%）〕Table2 Comparison of incidence of malignant nodules among different factors

表4 不同CT影像特點甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較〔n（%）〕Table4 Comparison of incidence rate of malignant thyroid nodules among patients with different CT characteristics

表3 不同超聲影像特點甲狀腺結節患者惡性結節發生率比較〔n（%）〕Table3 Comparison of incidence of malignant thyroid nodules among patients with different ultrasonographic characteristics

2.4 甲狀腺良、惡性結節患者甲狀腺功能指標比較646例甲狀腺結節患者均行TSH檢測，惡性結節患者TSH高于良性結節患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。行甲狀腺自身抗體滴度檢測的患者共395例，惡性結節患者TGAb、TPOAb滴度均較良性結節患者高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 甲狀腺結節性質影響因素的多因素Logistic回歸分析 以病理檢查結果（賦值：良性=0，惡性=1）為因變量，性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：體質量正常=0，超重=1，肥胖=2，體質量過低=3）、飲食碘攝入情況（賦值：少=0， 中=1，多=2）、甲狀腺癌家族史（賦值：無=0，有=1）、其他惡性腫瘤家族史（賦值：無=0，有=1）和超聲檢查甲狀腺結節實性情況（賦值：否=0，是=1）、低回聲情況（賦值：否=0，是=1）、邊界（賦值：清=0，不清=1）、形態（賦值：規則=0，不規則=1）、結節內血流情況（賦值：不豐富=0，豐富=1）、縱橫比（賦值：＜1=0，≥1=1）、邊緣成角情況（賦值：否=0，是=1）、內部鈣化情況（賦值：無=0，有=1）、頸部淋巴結腫大情況（賦值：否=0，是=1）及TSH（賦值：實測值）、TGAb滴度（賦值：實測值）、TPOAb滴度（賦值：實測值）為自變量。

采用進入法進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡較小、肥胖、飲食碘攝入多，超聲檢查甲狀腺結節形態不規則、結節內血流豐富、縱橫比≥1、邊緣成角、內部有鈣化，TSH升高及TPOAb滴度升高是甲狀腺結節惡性的危險因素（P＜0.05，見表6）。

2.6 伴、不伴頸部淋巴結腫大的甲狀腺惡性結節患者超聲影像特點比較 甲狀腺惡性結節患者中超聲檢查顯示頸部淋巴結腫大患者共183例，其中甲狀腺癌伴頸部淋巴結腫大71例，甲狀腺癌不伴頸部淋巴結腫大112例（均為反應性增生）。伴、不伴淋巴結腫大的甲狀腺惡性結節患者結節內血流、內部鈣化情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表7）。

2.7 血清降鈣素檢查 共624例患者行血清降鈣素檢查，其中血清降鈣素升高患者共4例，升高的數值為96～1 569 ng/L，年齡43～61歲，術后經病理檢查診斷均為甲狀腺髓樣癌，其中2例同時行腫瘤標志物檢查發現癌胚抗原（CEA）升高（＞5 μg/L）。

3 討論

近10年來，甲狀腺結節的發病率有增多的趨勢，甲狀腺癌發病率更是在最近數十年增加了2～3倍，且甲狀腺癌的發病年齡越來越趨于年輕化［4］，但甲狀腺癌患者在臨床癥狀和體征方面早期表現較隱匿，因此臨床上鑒別甲狀腺結節的性質成為診治的重點和難點。如果能在術前無創判斷結節的良惡性，選擇最合適的治療方法，不僅可以避免惡性結節患者延誤診治，而且可以避免手術切除良性結節。

3.1 年齡及性別特點 有研究發現年齡較低的甲狀腺結節患者惡性結節發生率高于老年患者［5］。本組資料也顯示甲狀腺惡性結節患者的平均年齡較良性結節患者小，尤其是20～49歲甲狀腺結節患者惡性結節發生率較高。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡較小是甲狀腺結節惡性的危險因素。提示甲狀腺癌不同于多數惡性腫瘤，并非以老年人多發，而是更易侵犯中青年人，這可能與性激素參與了甲狀腺癌的發生有關。對此，本研究后期將行進一步研究。在性別構成方面，本組資料與吳娟等［6］的報道類似，雖然甲狀腺結節男女之比為1∶3，甲狀腺結節好發于女性，但女性甲狀腺結節患者中惡性結節發生率并不高于男性。

表5 甲狀腺良、惡性結節患者TSH、TGAb及TPOAb滴度比較Table5 Comparison of the TSH，TGAb titer and TPOAb titer levels of patients with benign and malignant thyroid nodules

表6 甲狀腺結節性質影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis of properties of thyroid nodule

表7 伴、不伴頸部淋巴結腫大的惡性甲狀腺結節超聲影像特點比較〔n（%）〕Table7 Comparison of characteristics of ultrasonic imaging among patients with thyroid carcinoma in the presence and absence of cervical lymph node enlargemen

3.2 病理特點 對646例甲狀腺結節術后病理組織學診斷特點進行分析，其中良性結節多于惡性結節，良性結節以結節性甲狀腺腫居多，惡性結節以乳頭狀癌為主，與相關文獻報道［7］基本一致。

政策一：3月1日，農業部辦公廳、國家農業綜合開發辦公室、中國農業銀行辦公室聯合印發了《關于開展農業產業化聯合體支持政策創新試點工作的通知》。根據工作部署，從2018年開始，在河北、內蒙古、安徽、河南、海南、寧夏、新疆等農業產業化聯合體發展基礎條件較好的省（區）率先開展試點，2019－2022年將進一步擴大試點省份范圍。

3.3 BMI、高血壓、糖尿病、血脂與甲狀腺癌 本研究中，肥胖是甲狀腺結節惡性的危險因素。KITAHARA等［8］在2011年通過對413 979名正常女性和434 953名正常男性10年隨訪研究證實甲狀腺癌的發病率與BMI有關，結果顯示肥胖是甲狀腺癌的高危因素。其發病機制可能是肥胖導致脂肪組織分泌脂肪因子及炎性因子失衡，機體內環境紊亂，其中促炎因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、C反應蛋白等分泌增多，而抗炎因子（如脂聯素）分泌減少，機體處于慢性、亞臨床炎癥狀態。TNF-α通過作用于上皮細胞促進活性氧類的產生，使抑癌基因失活，原癌基因表達，從而加快癌癥的發展進程［9］。本研究不同高血壓、糖尿病史情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率無明顯差異。目前尚無文獻報道高血壓與甲狀腺癌的發生相關，但有研究認為糖尿病是甲狀腺癌發病的危險因素［10］。高三酰甘油血癥人群中男性較女性更容易發生甲狀腺癌［11］。本研究結果與文獻報道不一致，分析原因可能為樣本量不夠大，分析相關因素時存在一定局限。超重或肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常為代謝綜合征組分。隨著生活水平的提高、膳食結構的改變，代謝綜合征發病率逐年上升，引起了醫學界的廣泛關注。今后將收集更大樣本進一步研究代謝綜合征與甲狀腺癌之間的關系。

3.4 飲食碘攝入與甲狀腺癌 本研究多因素Logistic回歸分析結果提示飲食碘攝入多是甲狀腺結節惡性的危險因素。LI等［12］研究指出，碘過量時，以過氧化形式存在的碘會大量聚集在甲狀腺細胞中，損傷線粒體、細胞膜，進而影響甲狀腺功能，導致甲狀腺細胞形態發生改變。所以，采取“個性化”補碘，保持適宜的碘營養水平，有利于降低甲狀腺癌的發病率。

3.5 腫瘤家族史與甲狀腺癌 腫瘤發病有家族聚集傾向，有腫瘤家族史者更易罹患腫瘤。文獻報道甲狀腺癌的發生與甲狀腺癌家族史有關［13］。本研究中不同甲狀腺癌家族史、其他惡性腫瘤家族史情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率間有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中其均未能進入方程，故未能進一步分析是甲狀腺癌家族史還是除甲狀腺癌以外的其他惡性腫瘤家族史與甲狀腺癌的發生更相關。但是根據惡性腫瘤的基因遺傳學，對于有惡性腫瘤家族史的甲狀腺結節患者應定期隨訪。

3.6 超聲影像學特點 常規超聲無創、方便、費用低、無放射性等，被廣泛應用于臨床。尤其是高頻超聲可以檢出直徑＜2 mm的甲狀腺結節，可發現直徑＜10 mm 的甲狀腺微小癌，成為甲狀腺結節性疾病的首選輔助檢查。本研究結果顯示，單發、多發甲狀腺結節患者的惡性結節發生率無明顯差異，提示甲狀腺結節數目不能作為良惡性結節的鑒別指標。

不同性質甲狀腺結節患者惡性結節發生率有明顯差異，低回聲和非低回聲甲狀腺結節患者惡性結節發生率有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中兩者均未進入方程，不能作為預測甲狀腺結節惡性的指標。但是多數惡性結節呈實性、低回聲，此時需結合其他超聲征象進一步判斷良惡性。

本研究顯示，不同形態、縱橫比甲狀腺結節患者惡性結節發生率有明顯差異。有研究發現，縱橫比≥1提示結節惡性的可能性大（特異度92.5%，陽性預測值66.7%）［14］。這種超聲表現可能與惡性結節的生長特性即離心性生長有關。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，形態不規則、縱橫比≥1是甲狀腺結節惡性的危險因素。所以，其可作為超聲診斷甲狀腺癌的危險因素。

本研究顯示，不同邊界情況甲狀腺結節患者惡性結節發生率間有明顯差異，但在多因素Logistic回歸分析中其未進入方程。既往認為邊界不清是惡性結節的超聲表現，但有些良性結節也顯示這一特征［15］。所以，邊界不清不能作為甲狀腺癌的危險因素。結節邊緣呈毛刺狀，常提示結節為惡性（靈敏度48.3%，特異度91.8%）［16］，本研究也提示邊緣呈毛刺狀，即邊緣成角是甲狀腺結節惡性的危險因素。

近年來，超聲檢查發現甲狀腺結節鈣化與甲狀腺癌的關系日益受到重視。SEIBERLING等［17］發現的惡性結節和良性結節的鈣化率分別為78.8%和38.7%。本研究多因素Logistic回歸分析顯示內部鈣化與甲狀腺結節惡性的發生有很強的關聯（OR=3.643），是預測甲狀腺結節惡性的危險因素。通常認為微鈣化反映病理切片中的砂粒體，后者多出現于甲狀腺乳頭狀癌中。而良性結節如發生組織壞死也可出現鈣化，但多為粗鈣化或環狀鈣化。因此，在臨床工作中應警惕內部鈣化，尤其是微鈣化。

本研究中，頸部淋巴結腫大和無頸部淋巴結腫大的甲狀腺結節患者惡性結節發生率有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中未顯示其與惡性結節的發生有關，不能作為預測甲狀腺癌的危險因素。淋巴結腫大的甲狀腺良性結節患者的聲像圖可見淋巴結被膜完整光滑，皮質髓質分界清晰，縱橫比≥2，髓質回聲增高無中斷或變形，CDFI可見淋巴結內有豐富的彩色血流自淋巴門向皮質逐漸變細。淋巴結腫大的甲狀腺惡性結節患者的聲像圖表現為淋巴結被膜間斷可見，單個或多個群集，形態不規整，邊界不光滑，髓質結構紊亂，內部回聲不均勻，縱橫比＜2，淋巴門偏心并可見部分淋巴結互相融合粘連，CDFI可見淋巴結內部及周邊血流信號增多，呈高速高阻血流信號［20］。所以，結合淋巴結腫大的特點可協助判斷甲狀腺結節的良惡性。

甲狀腺癌發生淋巴結轉移的時間較早，如果能夠較早確診，可有效提高生存率。本研究通過對183例甲狀腺癌伴頸部淋巴結腫大患者的超聲資料進行分析，發現伴、不伴頸部淋巴結腫大的甲狀腺惡性結節患者結節內血流、內部鈣化情況有明顯差異。PATEL等［21］研究也表明，甲狀腺結節內部血流豐富和微鈣化與甲狀腺癌頸部淋巴結轉移相關。所以，結合腫瘤的代謝特點、生物學行為及現有研究結果，超聲提示微鈣化和血流豐富預示甲狀腺結節惡性程度較高，伴淋巴結轉移的可能性大，對外科醫生制定手術方案有重要的指導作用。

超聲彈性成像近年來在甲狀腺結節的檢查中得到了較廣泛的應用。超聲彈性成像反映的是生物組織內部彈性特征的信息，而生物組織的彈性（或硬度）與病灶的生物學特性緊密相關，病理情況下，組織彈性通常會發生改變。本研究中，不同彈性甲狀腺結節患者惡性結節發生率間無明顯差異，與AHN等［22］的研究結果一致。考慮可能與彈性成像中需要人為施壓，主觀性較強，穩定性不足等因素有關。

目前尚未發現哪一種超聲特征能獨立預測甲狀腺癌，但是結合幾種超聲特征，可以篩選可疑惡性的甲狀腺結節或惡性度更高的結節，從而接受進一步的檢查協助鑒別其性質及判斷是否有淋巴結轉移，為下一步治療奠定基礎。

3.7 CT影像學特點 擬行手術治療的甲狀腺結節，術前可行頸部CT檢查， 顯示結節與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結， 協助制定手術方案［1］。本研究中，CT掃描提示結節邊界模糊、頸部淋巴結腫大患者惡性結節發生率較高，與文獻報道結果一致［23］。但邊界模糊、頸部淋巴結腫大未能進入多因素Logistic回歸方程，不能作為預測甲狀腺癌的指標。但因行甲狀腺CT的病例數較少，結果可能會受到影響，所以將收集更多病例進一步考證。

本研究通過分析超聲和CT鑒別良惡性結節的診斷符合率、靈敏度和特異度，可以看出超聲診斷甲狀腺結節的性質較CT更具優勢。

3.8 甲狀腺功能及自身抗體特點 有研究表明，TSH是甲狀腺結節惡性的獨立預測因子；在參考范圍內，隨TSH的增高，變為惡性的可能性增大，TSH和甲狀腺癌的發生和進展相關［24］。本研究惡性結節患者TSH亦高于良性結節患者，且TSH是預測甲狀腺結節惡性的危險因素。

TPOAb和TGAb是主要的甲狀腺自身抗體，是臨床上診斷自身免疫性甲狀腺疾病，尤其是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的特異標志物。長期以來有學者認為甲狀腺癌和自身免疫性甲狀腺疾病之間存在聯系，尤其IgG4陽性的橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的發生、發展密切相關［25］。有學者進一步從分子水平上驗證了甲狀腺癌與慢性炎癥之間相互影響，RET/PTC基因激活后可以通過激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）發揮促炎反應，增加免疫炎性細胞浸潤及炎性因子分泌，促進了惡性腫瘤的發生［26］。本研究中也發現惡性結節患者TGAb、TPOAb滴度較良性結節患者高，但在多因素Logistic回歸分析中，只有TPOAb滴度有統計學意義，TGAb滴度未進入方程，提示TPOAb滴度升高是甲狀腺結節惡性的危險因素，與BOELAERT等［27］的研究結果一致。但有研究發現TGAb滴度不僅與甲狀腺癌有關，且與甲狀腺癌患者是否發生淋巴結轉移及預后相關［28］。所以，以后將收集更大的樣本量對TGAb滴度及TPOAb滴度與甲狀腺結節良惡性的關系及其在甲狀腺癌發生、發展中的作用進行進一步研究。

3.9 血清降鈣素與甲狀腺髓樣癌的關系 甲狀腺髓樣癌是起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）的甲狀腺惡性腫瘤。本組4例患者術前均無任何癥狀，均于體檢行甲狀腺超聲檢查發現惡性結節傾向，術前發現血清降鈣素明顯升高（其中2例伴CEA升高），術后病理證實為甲狀腺髓樣癌。MACHENS等［29］認為，在甲狀腺髓樣癌患者中，反常的CEA表明MTC處于進展期：＞30.0 μg/L的血清CEA預示著頸中央區和同側淋巴結的轉移；而＞100.0 μg/L的血清CEA則提示頸對側淋巴結轉移和遠處轉移。所以，對已證實或高度懷疑MTC的患者要注意CEA的檢測，CEA與CT同時檢測有助于了解MTC的進展情況。

綜上所述，甲狀腺癌多見于中青年，尤其是30～49歲人群。年齡較小、肥胖、飲食碘攝入多，超聲檢查甲狀腺結節形態不規則、結節內血流豐富、縱橫比≥1、邊緣成角、內部有鈣化是甲狀腺結節惡性的危險因素。尤其結節內血流豐富及內部鈣化更多見于伴頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌。甲狀腺結節患者應檢測甲狀腺功能，TSH、TPOAb滴度升高是甲狀腺結節惡性的危險因素。所以，在臨床工作中對于甲狀腺結節患者，應結合患者以上多項指標綜合判斷甲狀腺結節的良惡性傾向，必要時行細針穿刺活檢協助鑒別，以避免過度治療。同時，保持良好的生活方式避免超重或肥胖，養成良好的飲食習慣避免飲食碘攝入過多，以預防甲狀腺癌及其他相關疾病。其他可能對甲狀腺結節良惡性鑒別有意義的指標將進一步研究。

作者貢獻：羅景梅進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻查閱及資料收集、整理，撰寫論文；羅景梅、馮家鋼進行論文及英文的修訂；詹東、孟琦參與資料整理，進行統計學處理；沈蕓負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。