原發(fā)性面肌痙攣患者原發(fā)性高血壓病與左側(cè)延髓頭端腹外側(cè)區(qū)血管壓迫的相關(guān)性研究

張 謙，姜 磊，馮兆海，石 鑫，買買提江·卡斯木，郝玉軍

原發(fā)性面肌痙攣（HFS）是指以一側(cè)面神經(jīng)支配的同側(cè)面部肌肉間歇性、無痛性、不自主痙攣為特征的疾病［1］。HFS確切的病因尚不明確，許多研究者將這種周圍非自主神經(jīng)運(yùn)動癥狀歸根于面神經(jīng)根部出腦干區(qū)（REZ）受到壓迫，這種壓迫可能是由異常延長或擴(kuò)張的動脈或較大的占位性病變引起，例如在橋小腦角區(qū)的腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形等［2-4］。因此，動脈粥樣硬化、異常走形或擴(kuò)張的顱內(nèi)面神經(jīng)根REZ附近血管壓迫（NVC）被認(rèn)為是HFS發(fā)生的共同原因［1］。研究顯示，原發(fā)性HFS患者可行內(nèi)聽道薄層核磁共振成像（MRI）或核磁共振血管造影（MRA）相關(guān)影像學(xué)檢查［5-6］。

部分文獻(xiàn)研究了原發(fā)性HFS和原發(fā)性高血壓病之間的聯(lián)系，得出對相應(yīng)的顱神經(jīng)行顯微血管減壓術(shù)（MVD）可以改善患者的血壓［7-14］。研究者推測，由延伸動脈對左側(cè)延髓腹外側(cè)的壓迫是造成原發(fā)性高血壓病的主要原因，然而，由于納入樣本量少且無相關(guān)干擾因素匹配控制，原發(fā)性HFS和原發(fā)性高血壓病之間的相關(guān)性仍存在爭議［13-14］。延髓頭端腹外側(cè)區(qū)（RVLM）是腦干的心血管中樞，包含中樞交感神經(jīng)元［15-16］，尤其是左側(cè)RVLM搏動性NVC被認(rèn)為是引起原發(fā)性高血壓病的原因［17］。部分研究支持上訴觀點(diǎn)［16，18-25］，但也有部分研究表示影像學(xué)結(jié)果仍有待商榷［26-28］。由于面神經(jīng)REZ與RVLM相鄰，延伸的動脈可能會壓迫到面神經(jīng)REZ和RVLM，因此左側(cè)RVLM NVC和原發(fā)性高血壓病之間的因果關(guān)系仍存在爭議。本研究應(yīng)用MRI檢查方式，探究原發(fā)性HFS患者原發(fā)性高血壓病與RVLM NVC的相關(guān)性，從而進(jìn)一步推測其因果關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性HFS患者220例，患者均在本院門診接受卡馬西平治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性HFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［29］；（2）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有相關(guān)腦血管疾??；（2）繼發(fā)性高血壓患者，尤其是因腎臟或其他原因引起的高血壓。220例原發(fā)性HFS患者中，15例因無法行MRI檢查被剔除，最終205例原發(fā)性HFS患者進(jìn)入研究，作為原發(fā)性HFS組，其中男65例，女140例；平均年齡（60.9±9.8）歲；原發(fā)性高血壓病患者80例。原發(fā)性HFS組患者再分為左側(cè)HFS亞組（n=110）和右側(cè)HFS亞組（n=95），其中分別包含原發(fā)性高血壓病患者35、45例。

按照性別、年齡匹配的原則，另選取同期在本科室就診的顱神經(jīng)疾病患者205例作為對照組，其中原發(fā)性高血壓病患者60例。患者均自愿接受MRI檢查。

所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查 患者均常規(guī)行MRI軸位T2加權(quán)成像，內(nèi)聽道3D-MRI薄層掃描〔3D-FIESTA，脈沖重復(fù)時間（TR）4.5 ms，回波時間（TE）1.7 ms，反轉(zhuǎn)角160°，矩陣320×320，層間距0 mm，層厚0.8 mm〕。MRI檢查結(jié)果由兩位神經(jīng)學(xué)專家進(jìn)行評估。MRI操作醫(yī)師和神經(jīng)學(xué)專家對研究分組不知情。延髓頭端的評估區(qū)域局限于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)與REZ的交界處，不論是否存在面神經(jīng)或REZ的NVC，均記錄變形的椎動脈或小腦后下動脈（PICA）接觸或壓迫RVLM的情況。

1.3 RVLM NVC情況 依據(jù)MRI檢查結(jié)果分為：（1）存在RVLM NVC，包括①血管神經(jīng)關(guān)系密切并存在壓迫，②壓迫導(dǎo)致延髓腹外側(cè)區(qū)變形；（2）不存在RVLM NVC，包括①無壓迫，②壓迫延髓尾端腹外側(cè)區(qū)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較對照組、左側(cè)HFS亞組、右側(cè)HFS亞組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況，以及對照組與左、右側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較 對照組中有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)、雙側(cè)RVLM NVC率高于無原發(fā)性高血壓病患者，右側(cè)RVLM NVC率低于無原發(fā)性高血壓病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。對照組中有原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC率為71.7%（43/60），高于無原發(fā)性高血壓病患者的35.9%（52/145），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.879，P＜0.001）。

2.2 左側(cè)HFS亞組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較 左側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于無原發(fā)性高血壓病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左側(cè)HFS亞組中有無原發(fā)性高血壓病患者右側(cè)、雙側(cè)RVLM NVC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。左側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC率為91.4%（32/35），高于無原發(fā)性高血壓病患者的46.7%（35/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.081，P＜0.001）。

2.3 右側(cè)HFS亞組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較 右側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于無原發(fā)性高血壓病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；右側(cè)HFS亞組中有無原發(fā)性高血壓病患者右側(cè)、雙側(cè)RVLM NVC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。右側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC率為77.8%（35/45），高于無原發(fā)性高血壓病患者的46.0%（23/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.058，P=0.002）。

2.4 對照組與左側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率比較 左側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.140，P=0.001）。

表1 對照組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較〔n（%）〕Table1 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the control group

表2 左側(cè)HFS亞組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較〔n（%）〕Table2 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the left hemifacial spasm subgroup

表3 右側(cè)HFS亞組有無原發(fā)性高血壓病患者RVLM NVC情況比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the right hemifacial spasm subgroup

2.5 對照組與右側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率比較 對照組與右側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.917，P=0.088）。

3 討論

3.1 RVLM對血壓的影響 延髓是調(diào)節(jié)機(jī)體心搏、血壓的重要部位，這一假說的解剖學(xué)和生理學(xué)背景是在20世紀(jì)被提出的，1946年ALEXANDER［30］通過刺激延髓腹外側(cè)區(qū)成功地使血壓升高，從而證明髓質(zhì)交感神經(jīng)中樞對血壓調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用。

NARAGHI等［2］對24例生前有原發(fā)性高血壓病的尸體進(jìn)行顯微解剖學(xué)和病理學(xué)對比研究發(fā)現(xiàn)，全部尸體左側(cè)延髓腹外側(cè)區(qū)和Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)REZ存在NVC，此外對10例腎性高血壓尸體和21例生前血壓正常的尸體進(jìn)行顯微解剖學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，無一例尸體存在NVC。1985年，JANNETTA等［14］報告了42例原發(fā)性高血壓病患者行顱神經(jīng)MVD，其中32例患者血壓恢復(fù)正常，4例改善，6例無變化。也有動物實(shí)驗(yàn)研究充分證實(shí)了JANNETTA等［14］關(guān)于左側(cè)RVLM及顱神經(jīng)REZ受動脈搏動性壓迫導(dǎo)致顱神經(jīng)高反應(yīng)性功能障礙的假說［31］。

既往的研究對MRI發(fā)現(xiàn)RVLM NVC是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓病這一觀點(diǎn)存在爭議［26-28］。FRANK等［32］采用MRI對64例原發(fā)性高血壓病患者及29例正常者進(jìn)行研究，重點(diǎn)觀察RVLM，結(jié)果顯示NVC的RVLM可致高血壓。在SINDOU等［33］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中也指出，高分辨率序列MRI可以識別RVLM NVC，但是是血壓升高后導(dǎo)致的RVLM NVC，還是RVLM NVC導(dǎo)致的原發(fā)性高血壓病，尚存在爭議。

3.2 原發(fā)性HFS患者原發(fā)性高血壓病與左側(cè)RVLM NVC間的關(guān)系 既往研究討論了原發(fā)性HFS與原發(fā)性高血壓病間的相關(guān)性［10-13］，TAN等［13］在亞洲人群的研究中沒有發(fā)現(xiàn)上述兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性，但在巴西人群［12］和意大利人群［10-11］的研究中則發(fā)現(xiàn)原發(fā)性HFS與高血壓之間有相關(guān)性。正如TAN等［13］推測的那樣，結(jié)果的偏倚可能是由于遺傳或解剖學(xué)因素導(dǎo)致，這種偏倚的另一個原因也可能是由于對照組的選擇。也有研究指出由于受顱神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響，患者常存在焦慮、易燥、緊張等情緒，從而使交感神經(jīng)長期處于興奮狀態(tài)，引起血壓升高，此推測有待進(jìn)一步研究證實(shí)［34］。本研究中，筆者以患顱神經(jīng)疾病的患者為對照，并將其性別與年齡與原發(fā)性HFS組進(jìn)行匹配以減少偏倚。DEFAZIO等［10］研究顯示高血壓和左側(cè)HFS之間有相關(guān)性，并推測左側(cè)RVLM NVC可引起高血壓，且之后的研究也證明了原發(fā)性高血壓病和雙側(cè)HFS之間的相關(guān)性［11，29］。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于無原發(fā)性高血壓病患者；右側(cè)HFS亞組中有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于無原發(fā)性高血壓病患者；左側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率高于對照組；對照組與右側(cè)HFS亞組有原發(fā)性高血壓病患者左側(cè)RVLM NVC率間無差異；表明原發(fā)性HFS患者原發(fā)性高血壓病與左側(cè)RVLM NVC存在相關(guān)性。

除了研究原發(fā)性HFS患者原發(fā)性高血壓病與左側(cè)RVLM NVC的相關(guān)性外，筆者還對這兩者之間的因果關(guān)系進(jìn)行了推測。由于血管異常走行或延長導(dǎo)致壓迫面神經(jīng)根部引起面肌痙攣這一觀點(diǎn)目前已得到普遍認(rèn)可［1，5-6］，是否是由于原發(fā)性高血壓病導(dǎo)致動脈粥樣硬化、變形或異常走形壓迫左側(cè)RVLM及面神經(jīng)，從而引起原發(fā)性HFS，還是由于動脈粥樣硬化、變形或異常走形的動脈壓迫面神經(jīng)及左側(cè)RVLM而引起的原發(fā)性高血壓病，目前仍不明確。但是，如果高血壓是引起動脈異常走形或延長從而壓迫面神經(jīng)的原因，考慮到高血壓的高患病率，那么原發(fā)性HFS的患病率應(yīng)該要高許多［35］。此外，原發(fā)性HFS的患者會有更多與高血壓相關(guān)的疾病，如心腦血管疾病等。然而原發(fā)性HFS的患病率遠(yuǎn)低于高血壓［36］，并且尚未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)表明原發(fā)性HFS患者比普通人群心腦血管事件發(fā)生率更高。因此，至少在原發(fā)性HFS患者中動脈異常走形或延長壓迫左側(cè)RVLM而引起原發(fā)性高血壓病這一因果關(guān)系是合理的。LEONG等［37］的薈萃分析研究強(qiáng)調(diào)了原發(fā)性高血壓病在HFS患者中存在更高的發(fā)病率并且原發(fā)性高血壓病與左側(cè)HFS之間存在正相關(guān)關(guān)系，本研究也支持這一結(jié)論，因?yàn)榇蠖鄶?shù)伴原發(fā)性高血壓病的左側(cè)原發(fā)性HFS患者均存在左側(cè)RVLM NVC，大多數(shù)左側(cè)原發(fā)性HFS患者也是因左側(cè)RVLM NVC患有原發(fā)性高血壓病。

3.3 問題與展望 對于存在左側(cè)RVLM NVC的原發(fā)性HFS無原發(fā)性高血壓病的患者是否會出現(xiàn)血壓升高，以及原發(fā)性HFS的嚴(yán)重程度是否會因血壓升高而增加，尚需后期進(jìn)一步隨訪觀察。對于那些已經(jīng)存在原發(fā)性高血壓病的患者，原發(fā)性HFS的嚴(yán)重程度是否隨血壓的波動而波動［34］以及血壓是否會隨著左側(cè)RVLM NVC的嚴(yán)重程度波動而波動有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究分析了原發(fā)性HFS患者原發(fā)性高血壓病和左側(cè)RVLM NVC的相關(guān)性，并推測原發(fā)性HFS患者動脈異常走形或延長壓迫左側(cè)RVLM而引起高血壓這一因果關(guān)系是成立的。這些結(jié)果對原發(fā)性HFS伴原發(fā)性高血壓病患者的治療有相應(yīng)的臨床意義，但仍需要對其作用機(jī)制、因果關(guān)系進(jìn)行更深入的研究，同時還需要一項(xiàng)嚴(yán)格的、大樣本量的、多中心的前瞻性隨機(jī)臨床研究來確定從中獲益的人群，在為顱神經(jīng)MVD治療原發(fā)性HFS伴原發(fā)性高血壓病患者提供更重要、更可靠的依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：張謙進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫、論文修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)；姜磊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文修訂；馮兆海進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；石鑫進(jìn)行了數(shù)據(jù)整理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；買買提江·卡斯木進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；郝玉軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張謙、姜磊、郝玉軍對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。