接受術前新輔助放化療及預防性造口術的中低位直腸癌患者腸道功能變化研究

溫詠珊，吳曉丹，劉倩雯，鐘冬梅，鄭美春，覃惠英

直腸癌作為最常見的大腸腫瘤［1］，居我國居民癌癥死因的前列，其中中低位直腸癌占60%～80%［2-3］。隨著醫療技術的發展和人們對生活質量要求的提高，多數腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm的直腸癌患者得以接受保肛手術，加上臨時性造口術的應用，保肛術在直腸癌手術治療中所占比例達62%～85%［4-5］。雖然保肛術實現了腸道的連續性，免去了終生進行造口護理的不便及心理壓力，但近90%的患者面臨排便次數增加、排便不盡感甚至大便失禁等多種腸道癥狀，對其日常生活帶來嚴重困擾［6-8］。由于患者確診時多為中晚期，加之直腸的特殊解剖結構及保肛的要求，中低位直腸癌患者多需接受放化療之后再進行手術治療，放射性腸炎及化療也會影響患者腸道功能［9］。因此，了解直腸癌患者在放化療及術后近期的腸道功能動態變化特點，不僅可以幫助醫生制定合理的治療決策，還可為護理人員制定有針對性的干預措施提供依據。目前，國內外已有相關研究，但多為橫斷面研究，且患者治療方式多樣，部分研究采用的測評工具缺乏有效性驗證［10-11］，多數研究只關注失禁方面的問題，評價內容不夠全面，尚缺乏針對接受放化療及預防性造口術患者腸道功能的動態追蹤研究。因此，本研究采用經漢化并驗證有效的紀念斯隆-凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷［12］作為測評工具，動態分析接受術前新輔助放化療及預防性造口術的中低位直腸癌患者在不同時期腸道功能的動態變化特征，旨在為更好地對中低位直腸癌患者提供醫療護理服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2015年10月—2016年10月初次診斷為中低位直腸癌并在中山大學腫瘤防治中心行術前輔助放化療及預期能保肛、需行預防性造口術并在術后約4個月時進行造口回納術的患者。納入標準：經病理學及盆腔核磁共振診斷為中低位直腸癌（腫瘤下緣距齒狀線2～10 cm）且經外科醫生肛門指檢預期能保肛；年齡18～75歲；小學以上文化程度；能用粵語或普通話交流；生活自理；對本研究知情并同意參與研究。排除標準：存在認知或語言障礙；轉移性直腸癌或腫瘤晚期；患有其他惡性腫瘤正接受治療；曾行盆腔或肛門區造口術；術前合并嚴重痔瘡、肛裂、肛瘺、脫肛、Crohn病、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等疾病者。研究終止標準：患者要求退出；經治療后再次評估無法保肛、無法根治性切除、無需行預防性造口術或造口未回納者；患者死亡。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 采用研究者自行設計的一般資料調查表對患者的基本信息進行調查。其內容包括2部分：（1）人口學相關資料，包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、工作狀況；（2）疾病及治療的相關資料，包括腫瘤下緣距齒狀線距離、放化療完成情況及其方案、手術情況及預后，該部分由研究者動態記錄及跟蹤。

1.2.2 中文版MSKCC腸道功能問卷 采用中文版MSKCC腸道功能問卷動態評估患者的腸道功能狀況。MSKCC腸道功能問卷是由TEMPLE等［12］于2005年完善的患者自評問卷。該問卷包括便頻、便急、排便受飲食影響和排便感覺異常4個因子，共18個條目，第1個條目為“在過去的4周里，您通常每天排便幾次？”，根據所研究人群每天排便次數劃分為5等份，并按照排便次數由多到少分別賦值1～5分，其余條目均采用Likert 5級評分，即“總是”“經常”“有時”“很少”“從不”，分別記為1～5分，其中第4、5、7、11、12個條目為反向記分。所有條目得分相加即為問卷總得分，總得分越高說明患者腸道功能越好。本研究采用HOU等［13］漢化的中文版MSKCC腸道功能問卷進行調查，問卷和各因子的Cronbach's α系數為0.602～0.856，重測信度為0.662～0.893，并有較好的聚合效度和已知組別效度。

1.3 調查方法 本研究共入組97例患者，對入組患者進行為期15個月的隨訪，采用一般資料調查表和中文版MSKCC腸道功能問卷共進行5次調查，第1次在入組（即患者確診并制定治療方案后）（T1），第2次在術前放化療結束后1個月（術前1周）（T2），第3次在造口回納術后第4天（T3），第4次在造口回納術后3個月（T4），第5次在造口回納術后6個月（T5），

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對資料進行分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；計量資料以（s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 T1時發放問卷97份，回收有效問卷97份；之后5例患者因術前放化療效果不佳未接受根治性手術而退出研究，因此T2時共發放問卷92份，回收有效問卷92份；之后3例患者直接行保肛手術無臨時性造口，3例患者行Miles'術，1例患者因肛門過于松弛并綜合患者意愿未行造口回納術，1例拒絕繼續參與研究，共8例患者退出研究，因此T3時發放問卷84份，回收84份；T4時發放問卷84份，2例因未回院復查且聯系不上而失訪，回收有效問卷82份；T5時發放問卷82份，回收有效問卷82份。最終，本研究的隨訪完成率為84.5%。全部資料收集止于2017年12月。

2.2 一般資料 97例患者年齡23～78歲，平均年齡（53.0±11.3）歲；男76例（78.4%），女21例（21.6%）；文化程度：小學18例（18.6%），初中31例（31.90%），高中/中專30例（30.9%），大學及以上18例（18.6%）；91例（93.8%）已婚，2例（2.1%）未婚，4例（4.1%）喪偶；家庭人均月收入＜1 000元8例（8.3%），1 000～＜3 000元 43例（44.3%），3 000～＜7 000元 30例（30.9%），7 000～10 000元 12例（12.4%），10 000元以上4例（4.1%）；醫療費用支付方式：全自費5例（5.1%），城鎮職工/居民醫保31例（32.0%），新型農村合作醫療55例（56.7%），公費6例（6.2%）；在職57例（58.8%），非在職40例（41.2%）。

術前核磁共振顯示腫瘤下緣距齒狀線距離2.0～4.0 cm者27例（27.8%），5.0～7.0 cm者40例（41.2%），8.0～10.0 cm者30例（31.0%）；95例（97.9%）患者其中，T1、T2和T3時在病房完成調查，T4和T5時預約患者在門診完成調查。若患者符合研究終止標準中的任何一條，則退出研究。入組時，在醫院結直腸科病房向患者解釋研究的目的和內容，取得患者和家屬同意后填寫知情同意書并發放調查問卷。研究者采用統一指導語對問卷的填寫方法進行解釋，在完成問卷的過程中，對不清楚的問題隨時解釋，對每個條目的解釋內容保持一致，不帶引導性。部分疾病相關資料統一由研究者查詢病案資料獲得，其余資料均由被調查者填寫完成。對于獨立完成問卷有困難者，由研究者為其閱讀問卷，被調查者回答，研究者代為填寫，做到按其意見如實填寫。問卷均由研究者親自發放、統一收回。追蹤隨訪時提前聯系患者，與患者約定填寫問卷的時間。問卷內容填寫完整視為有效問卷。遵醫囑完成術前輔助放化療，2例（2.1%）患者因放療中期嚴重放射性腸炎而提前結束放療；術前化療方案為兩程單藥卡倍他濱化療者15例（15.5%），四程XELOX方案化療者74例（76.3%），六程FOLFOX方案化療者8例（8.2%）；5例（5.1%）患者因腫瘤進展無法接受根治性手術，92例（95.9%）患者接受了手術治療，其中行開腹Dixon術+臨時性造口術17例（18.4%）、行腹腔鏡輔助Dixon術+臨時性造口術69例（75.0%）、行腹腔鏡輔助Dixon術3例（3.3%）、行腹腔鏡輔助Miles' 術3例（3.3%）。所有患者術后恢復良好。85例（87.6%）患者在術后約4個月時進行了造口回納術，1例（1.0%）患者肛門指撿示肛門括約肌過于松弛，放棄行造口回納術。

2.3 不同時間點中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分 中低位直腸癌患者T1、T2、T3、T4、T5時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，T1時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分T1時高于T2、T3、T4、T5時，T2、T4、T5時高于T3時，T5時高于T4時，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同時間點中低位直腸癌患者便頻因子得分、便急因子得分、排便受飲食影響因子得分、排便感覺異常因子得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 患者在T5時中文版MSKCC腸道功能問卷得分T5時患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分總得分為29～83分；便頻因子得分為10～24分，條目均分為（3.5±0.5）分；便急因子得分為8～20分，條目均分為（4.3±0.6）分；排便受飲食影響因子得分為6～20分，條目均分為（4.0±0.6）分；排便感覺異常因子得分為4～17分，條目均分為（2.9±0.8）分。

表1 不同時間點中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分比較（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

表1 不同時間點中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分比較（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

注：與T1時比較，aP＜0.05；與T2時比較，bP＜0.05；與T3時比較，cP＜0.05；與T4時比較，dP＜0.05

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關于第1個條目“在過去的4周里，您通常每天排便幾次”，0～3次者有25例（30.5%），4～7次者有35例（42.7%），8～11次者有12例（14.6%），12～15次者有8例（9.8%），16～20次者有2例（2.4%）。其他腸道癥狀發生頻率見表2。其中最嚴重（總是/經常或從不/很少）的前5位癥狀為“您去廁所有規律嗎？”“您能控制排氣（放屁）嗎？”“當您感覺要排便時，您能等待15 min再去廁所嗎？”“排便后您會感覺完全排空了您的腸道嗎？”“您知道要排氣（放屁）和要排便這兩種感覺的區別嗎？”；發生頻率前5位的癥狀為“您去廁所有規律嗎？”“您的腸道功能問題影響您的日常活動了嗎？”“排便后您會感覺完全排空了您的腸道嗎？”“您知道要排氣（放屁）和要排便這兩種感覺的區別嗎？”“您曾經排稀便嗎（略微成形，成糊狀）？”。

表2 T5時中低位直腸癌患者腸道癥狀發生頻率〔n（%），n=82〕Table2 Frequency of bowel symptoms in rectal cancer patients 6 months after colostomy

3 討論

3.1 患者在治療康復的不同時期腸道功能存在差異，尤其應該關注造口回納術早期時腸道功能 探索不同時期中低位直腸癌患者腸道功能的動態變化特征能使醫務人員更好地預測患者下一階段的腸道功能狀況，以更好地向患者解釋其癥狀。本研究發現，中低位直腸癌患者T1、T2、T3、T4、T5時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分及4個因子得分間均有統計學差異。對不同時期中文版MSKCC腸道功能問卷總得分進行兩兩比較結果顯示，T1時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分高于T2、T3、T4、T5時，T3時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T2、T4、T5時。部分患者在入組時存在腸道癥狀，可能因腫瘤對腸道的刺激作用引起［11］，在所有的時間點中此時患者的腸道功能最佳，提示中低位直腸癌的綜合治療方式會引起患者腸道功能紊亂，值得臨床重視。放療會導致直腸局部黏膜水腫、缺血壞死和纖維化，進而降低肛管靜息壓、直腸順應性和感覺閾值，是影響腸道功能的確切因素［14］，化療及輔助藥物的使用常造成患者腸道紊亂、菌群失調［15-16］，因此患者在T2時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分有所下降，但仍高于T3時，說明放化療對患者腸道功能的遠期影響較手術影響小。T3時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T2、T4、T5時，可能是由于腫瘤根治術對直腸的影響較大，且預防性造口術期間肛門括約肌的廢用導致其收縮力和順應性降低［8，17］，造口回納術后短期內更易出現各種腸道癥狀。患者T5時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T1時，提示中低位直腸癌患者術后腸道功能沒有完全恢復至術前狀態，分析原因為中低位直腸癌手術過程容易損傷肛門內括約肌和盆底神經，常為器質性改變且較難逆轉，從而導致永久性直腸容量感受閾值降低、順應性下降等生理功能的改變［9，18］。提示醫務人員應針對以上預測因素，重點關注造口回納術后早期時腸道癥狀，尤其在術前即給予充分告知，以利于患者明確原因，參與治療決策，在是否保肛之間做出合理選擇，并盡早適應可能出現的各種癥狀。

3.2 患者造口回納術后6個月腸道癥狀仍存在，排便感覺異常較為突出，腸道功能有待改善 本研究結果顯示，中低位直腸癌患者在完成綜合治療并進行造口回納術后6個月時中文版MSKCC腸道功能問卷總得分為（66.3±7.5）分，高于既往國內外學者的有關研究結果［14，19］，可能由于本研究的調查時間為腸癌根治術后6個月，而既往研究的調查時間多為術后1個月以上，部分患者在術后近期接受調查，腸道功能尚處于較差的階段。本研究結果顯示，T5時中文版MSKCC腸道功能問卷4個因子中，排便感覺異常相關癥狀嚴重，其次是便頻和排便受飲食影響，便急最輕微。本研究患者十余項腸道癥狀的發生率在50.0%以上，提示中低位直腸癌患者在造口回納術6個月后腸道功能障礙普遍存在。本組患者最嚴重及發生頻率前5位的癥狀與TEMPLE等［12］、HOU等［19］的結果基本一致，均顯示“去廁所沒有規律”“排便后感覺無法完全排空腸道”和“分不清楚排氣和排便兩種感覺的區別”是該類患者顯著存在的腸道癥狀，即患者主要表現為排便感覺異常，可能由于中低位直腸癌保肛根治術常需切除接近齒狀線的部分直腸［5］，導致直腸內括約肌及直腸大便感受器受損，導致直腸容量變小、感覺異常。本組患者在“前一次排便后，您會在15 min內再次排便嗎？”癥狀不嚴重，與既往研究［19-20］不一致，可能由于本組數據的調查時間為術后6個月，患者便頻的癥狀有所緩解。本研究患者在造口回納術后6個月時白天漏便、夜間漏便和需要在內衣內使用紙巾、尿布或墊子以防漏便的發生率較少，這與CHEN等［11］的研究結果一致，許多醫生高估了便失禁和便頻對中低位直腸癌患者術后生活質量的影響，而低估了排便感覺障礙及便頻便急對患者的影響。因此現有許多研究、學者將失禁作為中低位直腸癌保肛術后腸道功能的評價指標［18，21-22］顯然不妥，臨床醫護人員應根據中低位直腸癌患者術后解剖、直腸電生理特點而采用針對性、特異性的有效評估工具以更加科學客觀、全面地評估中低位直腸癌保肛術后患者的腸道癥狀，從而制定有針對性的措施對患者進行干預，使患者腸道功能真正得到改善。

綜上所述，醫務人員應采用合理的評價工具客觀評價中低位直腸癌患者的腸道功能，評估術前患者對腸道癥狀的接受程度，合理做出治療決策，尤其關注術后早期患者的腸道癥狀，幫助其順利度過術后早期階段，采取干預措施使恢復進程加速，盡快過渡到腸道功能穩定的階段。

作者貢獻：溫詠珊、覃惠英進行研究設計與實施、資料收集整理，撰寫論文并對文章負責；吳曉丹、劉倩雯進行研究實施、評估、患者隨訪管理、資料收集；鐘冬梅進行隨訪的質量控制、資料數據錄入、整理；鄭美春、覃惠英負責文章質量控制及審校。

本文無利益沖突。