上海社區65歲以上居民肺癌危險因素現況調查

張 寧，張 賢，周謙君

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2017年中國腫瘤登記年報顯示，肺癌仍居疾病發病率和病死率的首位［1］。因此，肺癌的預防與早期發現、早期診斷尤為重要。在高危人群中開展肺癌篩查有益于發現早期肺癌，提高治愈率［1］。為此，本課題組于2017年4—6月對上海天平街道部分65歲以上常住居民進行現況調查，并根據調查結果對發現的高危人群進行干預，為制定肺癌防治健康教育措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 抽樣方法 天平街道65歲以上常住居民共11 014例，本研究計劃抽取5%的居民進行調查。考慮失訪、問卷無效等情況，預計對600例居民進行調查。2017年4—6月，按照分層隨機抽樣方法，首先從天平街道全部21個居委會中隨機抽取6個居委會（桃源村、息村、建新、太原、嘉善、慎城居委會），再從每個居委會中隨機抽取100例65歲以上常住居民進行調查。

1.1.2 納入、排除標準 納入標準：在社區連續居住時間≥5年，年齡≥65歲；意識清晰，言語能力正常；自愿參加，能夠配合研究。排除標準：已確診肺癌患者。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 本研究采用《肺癌高危人群自查評分表》［2］作為問卷，對受訪者的基本信息、肺癌危險因素進行調查，其內容包括姓名、住址、電話、自評時間和肺癌危險因素〔包括性別、吸煙情況、吸煙者平均每日吸煙量（支/d）、吸煙者吸煙持續時間（年）、吸煙者吸煙起始年齡（歲）、女性被動吸煙情況、器官移植情況、結締組織疾病情況、慢性肺部疾病情況、油煙暴露情況、礦工暴露情況、石棉暴露情況、精神壓抑情況、肺癌家族史、腫瘤家族史〕。吸煙定義為目前吸煙及有吸煙史。受訪者填寫評分表時根據評分表中各類肺癌危險因素暴露級別被賦予的不同分值進行自查評分。評分表中各類肺癌危險因素不同暴露水平賦值差異反映了其在肺癌發生中的作用大小，各類危險因素的賦值之和即得分之和，得到的總分即代表個體肺癌發病的綜合風險。根據總分對受訪者中肺癌高危人群進行篩查，評分表設計者通過受試者工作特征曲線確定肺癌高危人群與非肺癌高危人群的得分閾值為116分，并以此為標準將總分≥116分的受訪者歸為肺癌高危人群。該評分表復測信度相關系數r=0.993、P＜0.001，分半信度相關系數r=0.697，準則效度相關系數r=0.594、P=0.001，其具有較好的穩定性和準確度，對于肺癌高危人群具有較好的篩查價值［2］。

1.2.2 調查步驟 家庭醫生負責對受訪者進行問卷調查，首先向受訪者說明調查目的、意義及問卷填寫方法，在獲得其同意后發放問卷。采用統一的解釋性語言，由受訪者自行完成調查問卷；對無能力自行填寫問卷者，由家庭醫生協助完成問卷填寫，所有問卷當場回收并逐一核查，剔除無效問卷。

1.2.3 質量控制 由胸科醫院肺部腫瘤中心副主任醫師作為技術指導，對所有參與調查的社區家庭醫生進行規范化培訓，明確問卷調查方法、內容和步驟，統一對問卷題目的解釋口徑，要求調查能夠獲取社區居民的真實信息。在問卷調查開展時，課題組主要成員及時進行現場指導和質量控制，查漏補缺。調查結束后，雙人雙錄入，認真整理、核對數據，及時糾錯。

1.3 危險因素分析 根據國家癌癥中心發布的2017年中國城市最新癌癥數據，肺癌居我國癌癥發病率、病死率首位，50歲以下成年女性癌癥發病率高于男性；在大、中、小城市，肺癌均為男性發病的首位；女性發病情況有所不同，在小城市女性肺癌仍居發病率首位，而在中、大型城市，肺癌發病率位于乳腺癌發病率之后［3-4］。吸煙是目前已知的肺癌最大單一原因，90%的男性肺癌歸因于吸煙，而65%的女性肺癌歸因于吸煙［5］；對于非吸煙女性而言，肺結核、遺傳因素可能是導致其發生肺癌的重要原因［6-7］。鑒于男性和女性肺癌發病率及危險因素存在差異，本研究將對受訪者各類危險因素按照性別進行分層討論。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.02軟件建立數據庫，數據導出后，使用SPSS 20.0軟件包進行統計描述和分析。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 剔除填寫不完整問卷后共錄入556份數據，其中有28對數據姓名重復，按照地址及聯系電話進行核查，其中17對為同一人，按照問卷調查時間節點將17對調查數據分為第1次調查數據和第2次調查數據，保留第1次調查數據作為基線數據，剔除第2次調查數據；其余11對為同名同姓不同人，予以保留。調查最終獲得有效問卷539份，有效率96.9%（539/556）。

2.2 自查評分結果 受訪者《肺癌高危人群自查評分表》自評得分呈正偏態分布，中位數為85分，極差為275分，四分位數間距為67分。153例（28.4%）受訪者為肺癌高危人群；386例（71.6%）為肺癌非高危人群。肺癌高危人群中男112例（73.2%），女41例（26.8%）。

2.3 肺癌危險因素

2.3.1 性別 539例受訪者中女294例（54.5%），男245例（45.5%）。

2.3.2 吸煙 （1）吸煙率：539例受訪者中146例吸煙，吸煙率為27.1%。男性吸煙率高于女性，差異有統計學意義（χ2=153.433，P＜0.05，見表1）。

（2）平均每日吸煙量：146例吸煙者中男130例（89.0%），女16例（11.0%）。平均每日吸煙量1～10支/d者最多，共72例（49.3%）；平均每日吸煙量11～20支/d者59例（40.4%）；平均每日吸煙量21～40支/d者10例（6.8%）；平均每日吸煙量＞40支/d者最少，共5例（3.4%）。男性吸煙者和女性吸煙者平均每日吸煙量比較，差異無統計學意義（P=0.081，見表2）。

（3）吸煙持續時間：539例受訪者中，149例對吸煙持續時間進行了作答。吸煙者中（目前吸煙及有吸煙史者）吸煙持續時間＜20年者38例（25.5%）；吸煙持續時間20～40年的最多，共67例（45.0%）；吸煙持續時間＞40年者44例（29.5%）。男性吸煙者中吸煙持續時間20～40年者最多，共62例（46.6%）；女性吸煙者中吸煙持續時間＜20年者最多，共9例（56.2%）。男、女性吸煙者吸煙持續時間比較，差異有統計學意義（χ2=9.155，P=0.010，見表3）。

（4）吸煙起始年齡：539例受訪者中149例對吸煙起始年齡進行了作答。吸煙者中吸煙起始年齡＞15歲者共140例（94.0%）。男、女性吸煙起始年齡比較，差異無統計學意義（χ2=1.316，P=0.251，見表4）。

（5）女性被動吸煙情況：294例女性中被動吸煙1～199支/年者205例（69.7%），被動吸煙200～299支/年者60例（20.4%），被動吸煙≥300支/年者29例（9.9%）。

2.3.3 器官移植 539例受訪者中5例（0.9%）進行過器官移植。

2.3.4 結締組織疾病 539例受訪者中3例（0.6%）有結締組織疾病。

2.3.5 慢性肺部疾病 539例受訪者中71例（13.2%）患有慢性肺部疾病。男性慢性肺部疾病患者共43例，患病率為17.6%；女性慢性肺部疾病患者共28例，患病率為9.5%。男、女性慢性肺部疾病患病率比較，差異有統計學意義（χ2=7.529，P=0.006）。

539例受訪者中肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫的患病率分別為1.5%（8例）、9.6%（52例）、2.0%（11例）。男、女性肺結核、肺氣腫患病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；男性慢性支氣管炎患病率高于女性，差異有統計學意義（χ2=7.527，P=0.006，見表5）。

2.3.6 油煙暴露 539例受訪者中278例（51.6%）油煙暴露量≤150盤/年，261例（48.4%）的油煙暴露量＞151盤/年。男、女性油煙暴露情況比較，差異有統計學意義（χ2=153.757，P＜0.05，見表 6）。

2.3.7 礦工暴露 539例受訪者中，有礦工暴露者10例（1.9%），其中男4例、女6例。在有礦工暴露者中，從暴露年限來看，1～10年礦工暴露者3例，11～25年礦工暴露者1例，＞25年礦工暴露者6例。

2.3.8 石棉暴露 539例受訪者中，有石棉暴露者4例（0.8%），其中男1例、女3例。在有石棉暴露者中，從暴露年限來看，1～20年石棉暴露者3例（75.0%），21～29年石棉暴露者1例（25.0%）。

2.3.9 精神壓抑 539例受訪者中有精神壓抑者8例（1.5%），全部為女性。

2.3.10 肺癌家族史 539例受訪者中有肺癌家族史者10例（1.8%），其中男5例、女5例。

2.3.11 腫瘤家族史 539例受訪者中有腫瘤家族史者46例（8.5%）。女性有肺癌家族史者25例（8.5%），男性有肺癌家族史者21例（8.6%），男、女性有肺癌家族史比例比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.978）。

表1 不同性別受訪者吸煙率〔n（%）〕Table1 Sex-specific prevalence of smoking among the 539 respondents

表2 不同性別吸煙者平均每日吸煙量〔n（%）〕Table2 Average daily cigarette consumption for male and female smokers

表3 不同性別吸煙者吸煙持續時間〔n（%）〕Table3 Smoking duration for male and female smokers

表4 不同性別吸煙者吸煙起始年齡〔n（%）〕Table4 Initial age of smoking for male and female smokerts

表5 不同性別居民肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫患病率比較〔n（%）〕Table5 Prevalence of pulmonary tuberculosis，emphysema and chronic bronchitis in male and female smokers

表6 不同性別油煙暴露情況〔n（%）〕Table6 Status of exposure to cooking fumes of male and female respondents

3 討論

盡管肺癌的發病機制尚不完全明確，但現已證實肺癌是一種與吸煙、環境污染、遺傳等多種原因有關的多因素疾病［8-9］。在各種刺激因子的共同作用下，機體組織細胞生物學行為發生改變，最終導致肺癌的形成。目前肺癌的治療效果相對有限，讓人類遠離肺癌威脅的關鍵在于進行切實有效的預防。一般來說，惡性腫瘤的發病率和發病風險隨著年齡的增長而逐漸增大，2017年中國腫瘤登記年報中也提到，40歲以后發病率快速提升，80歲達到高峰［4］。因此，在老年居民中早期篩查高危人群，通過健康教育和生活方式的改變，控制危險因素，從而減少肺癌的發生，具有十分重要的公共衛生學意義。

3.1 吸煙與肺癌 自20世紀中期，吸煙與肺癌的病因學關系得到驗證［8］。我國云錫礦工職業暴露和篩查隊列是國內較早開展肺癌病因探索的研究隊列，喬友林教授開展的病例對照研究提示吸水煙與患肺癌的劑量反應關系，7.3～15.5包/年組和15.6～61.0包/年組與非吸煙者相比，患肺癌的OR值分別為1.4和1.6［10］。吸煙已經是公認的肺癌首要危險因素，煙草在燃燒的過程中會生成4 000余種化學物質，絕大部分對人體有害，包括尼古丁、一氧化碳、煙焦油等。煙焦油主要由多環芳烴和亞硝胺組成，是致癌的元兇。中國煙草的消費自20世紀80年代以來持續增長，根據一項全國前瞻性隊列研究結果，男性吸煙者患肺癌的相對危險度達2.51，尤其是非腺癌的危險度增加到5.83［11］。近年來，吸煙起始年齡與肺癌的關系也受到越來越多的關注。年齡越小，機體免疫功能越不完善，對致癌物質的清除功能越差，這可能是吸煙起始年齡越小，危險性越大的原因之一。本次調查的男性吸煙率為53.1%，女性吸煙率為5.4%。大部分吸煙者平均每日吸煙量為1～10支/d，吸煙持續時間為20～40年。如何通過健康教育改變吸煙人群的知、信、行，對其進行有效的煙草控制，將是課題組未來的工作重點之一。

3.2 被動吸煙與肺癌 除主動吸煙之外，臨床上越來越多的女性肺癌患者的資料提示可能還有其他原因參與肺癌的發生，包括被動吸煙、油煙暴露、精神壓抑等。本調查中54.5%（294例）女性存在被動吸煙，大部分來源于丈夫，這是對女性健康構成威脅的重要因素。因此，加強禁煙工作，包括家庭與公共場所的禁煙，既能夠降低主動吸煙者的發病危險，又可切實保護其他個體的身體健康。

3.3 油煙暴露與肺癌 本調查還顯示有長期油煙暴露史者多為女性。長期接觸烹調油煙的人群，血漿中脂質過氧化物含量升高，維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、紅細胞中超氧化物歧化酶以及血谷胱甘肽的含量及活性均明顯降低。烹調油煙中所存在的毒性物質可能造成基因突變、染色體損傷等，進而增加個體的肺癌發病風險。上海一項長達13年的隊列研究證明不具備良好通風條件的室內烹飪顯著增加了肺癌的發生率［12］。本調查發現，有48.4%的居民油煙暴露≥151盤/年，其中82.0%（214/261）為女性。對這部分人群，除通過改善室內通風條件、保證空氣流通外，加強宣傳教育、普及抽油煙機等的使用也是重要手段之一。

3.4 職業暴露與肺癌 與油煙暴露相對應的是職業性粉塵、石棉、礦物等接觸。本調查2.7%的受訪者有類似職業暴露，提示完善職業防護措施、重視定期體格檢查是保障該群體的唯一有效途徑。

3.5 精神、遺傳因素與肺癌 調查中另有部分個體因精神壓抑、遺傳易感性等原因而導致肺癌發病風險增加。精神因素可能影響機體的免疫功能，改變免疫狀態，降低人體的免疫監視和免疫殺傷功能，增加肺癌發病風險。本調查受訪者中1.9%有肺癌家族史；8.5%有腫瘤家族史。對于這部分個體，更應加強控制不良環境因素，如吸煙、被動吸煙及油煙、礦物、石棉暴露等刺激；此外，易感基因篩選、定期的體格檢查等也是該群體的個體化防護手段。

3.6 肺部疾病 慢性阻塞性肺病等被認為在肺部組織炎性反應中扮演了很重要的角色。2012年，國際肺癌協作組通過合并分析明確結論，認為肺氣腫使肺癌相對危險度提高2.44倍，慢性支氣管炎為1.47倍，肺結核為1.48倍，肺炎為1.57倍［13］。而對于非吸煙者，肺氣腫、肺炎和肺結核也顯著提高了肺癌發生的相對危險度。

作者貢獻：張寧、周謙君進行文章的構思與設計；張寧、張賢進行問卷調查，負責數據庫設計、數據整理與分析；張寧負責撰寫、修改論文；周謙君負責英文翻譯、文章的質量控制、監督管理。

本文無利益沖突。