社區常見慢性病患者用藥整合管理干預效果研究

劉仲華，史 玲，鄺海東，郁 斌，雷 云

全科醫生是社區居民健康的守門人［1-3］，而影響人們健康的重要因素是常見慢性病［4］，常見慢性病管理最常見而重要的方法是藥物治療。隨著社區常見慢性病患者不斷增加，全科醫生如何對常見慢性病患者進行用藥管理成為人們關心的問題。為此，本研究對此進行了探索性研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）常見慢性病〔高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨質疏松癥、骨關節病〕患者；（2）上海市普陀區長風街道長風社區衛生服務中心（以下簡稱為中心）全科醫生連續診療3個月及以上；（3）病情穩定；（4）相關資料完整。排除標準：（1）不同意參與本研究者；（2）意識障礙和/或交流困難者。

1.2 研究對象 2016年5月—2017年7月，根據納入與排除標準，選取中心慢性病患者242例為研究對象。其中男112例（46.3%）〔平均年齡（73.9±10.3）歲〕，女130例（53.7%）〔平均年齡（73.8±9.3）歲〕；年齡41～97歲，平均年齡（73.8±9.7）歲；＜60歲14例（5.8%），60～歲35例（14.5%），65～歲34例（14.0%），70～歲44例（18.2%），75～歲31例（12.8%），80～歲51例（21.1%），≥85歲33例（13.6%）。

1.3 研究方法 本研究為前瞻性研究。先收集患者一般資料，包括性別、年齡。然后調查并記錄患病情況（疾病名稱、患病種數）和用藥種數。隨后，在患者知情同意的前提下對其不恰當的用藥情況進行整合管理干預，經過3個月及以上的干預，于病情穩定情況下調查患者用藥情況（用藥種數、用藥調整情況及其理由），計算用藥種數變化率〔用藥種數變化率=（干預后用藥種數-干預前用藥種數）/干預前用藥種數×100%〕。

整合管理干預方法：由中心的21名全科醫生（包括5名中醫全科醫生，均為注冊醫師，其中男6名、女15名，高級職稱4名、中級職稱10名、初級職稱7名）進行整合管理干預。首先對患者所患疾病種類和疾病相關的用藥情況以及所用藥物對機體的影響和藥物間的關系進行分析，隨后在患者知情同意的前提下對其不恰當的用藥情況進行調整，具體包括清理不合理的用藥（含重復用藥），根據病情變化和藥物反應及時調整藥物劑量和增減藥物品種。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患病情況 疾病名稱：高血壓200例（82.6%），冠心病122例（50.4%），糖尿病63例（26.0%），腦卒中55例（22.7%），骨關節病13例（5.4%），骨質疏松癥12例（5.0%），COPD 8例（3.3%）?；疾》N數：1種84例（34.7%），2種88例（36.4%），3種61例（25.2%），4種7例（2.9%），5種及以上2例（0.8%）。242例患者患病種數為（2.0（1.0，3.0）〕種，男性為〔2.0（1.0，3.0）〕種，女性為〔2.0（1.0，3.0）〕種；不同性別患者患病種數比較，差異無統計學意義（Z=-0.168，P=0.867）。不同年齡段患者患病種數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中80～、≥85歲患者患病種數多于＜60、60～歲患者，70～歲患者患病種數多于60～歲患者，80～歲患者患病種數多于65～歲患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 用藥種數 干預前患者用藥種數為1～13種，平均用藥種數為〔1.0（2.0，5.0）〕種；干預后患者用藥種數為0～10種，平均用藥種數為〔0（1.0，4.0）〕種；干預后患者用藥種數少于干預前，差異有統計學意義（Z=-9.994，P＜0.001）。用藥種數變化率：總體-23.8%，男性-22.4%，女性-25.0%；各類疾病用藥種數變化率絕對值從大到小依次為COPD（-45.0%）、腦卒中（-37.9%）、骨質疏松癥（-28.6%）、冠心病（-24.0%）、高血壓（-21.9%）、骨關節?。?14.3%）、糖尿?。?7.1%）。

干預前、后，不同性別患者用藥種數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。男、女性患者干預后用藥種數均少于自身干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、COPD患者干預后用藥種數少于自身干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；骨質疏松癥、骨關節病患者干預后用藥種數與自身干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 用藥調整情況及其理由 242例患者中，用藥種數增加者9例（3.7%），減少者142例（58.7%），無變化者91例（37.6%）。151例用藥種數有變化的患者共有206項用藥調整，其理由為：病情緩解95項（46.1%），重復用藥67項（32.5%），藥物不良反應18項（8.8%），不合理用藥14項（6.8%），病情需要增加藥物12項（5.8%）。

表1 不同年齡段患者患病種數比較〔M（P25，P75），種〕Table1 The numbers of diseases in patients in different age ranges

表2 不同性別患者干預前后用藥種數比較〔M（P25，P75），種〕Table2 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in male and female patients

表3 各類疾病患者干預前后用藥種數比較〔M（P25，P75），種〕Table3 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in patients with different diseases

3 討論

本中心中西醫全科醫生在社區常見慢性病患者日常管理中開展了用藥整合管理干預效果的研究，以期幫助臨床醫生在控制病情穩定的前提下更合理地用藥。

慢性病患病率與經濟、社會、人口、行為、環境等多種因素有關。隨著人們生活質量和保健水平的提高，老年人口數量增加，慢性病隊伍擴充；同時，醫療制度不斷完善，居民健康意識增強，對醫療服務的使用增加，加之醫療服務水平的提高，慢性病早發現、早診斷、早治療覆蓋人群擴大，慢性病患者生存期延長，病死率降低，社會慢性病患者越來越多［5-6］。林偉權［7］在珠三角地區4 281名60歲及以上老年人中進行調查，慢性病共病檢出率達39.06%，慢性病患病種數為（1.50±1.53）種。賈勇等［8］調查遼寧丹東地區55歲及以上城市居民慢性病共病現狀，常見慢性病的檢出率為51.13%，慢性病共病檢出率為29.03%。本研究結果顯示，242例患者中，患病種數為1～5種及以上者的例數分別占34.7%、36.4%、25.2%、2.9%和0.8%；患者總體患病種數為〔2.0（1.0，3.0）〕種，男性為〔2.0（1.0，3.0）〕種，女性為〔2.0（1.0，3.0）〕種；與上述研究結果相似，提示社區常見慢性病患者眾多。

本研究結果顯示，80～、≥85歲患者患病種數多于＜60、60～歲患者，70～歲患者患病種數多于60～歲患者，80～歲患者患病種數多于65～歲患者，提示高齡慢性病患者患病種數較多。年老多病乃自然規律，在多年的生命過程中，環境污染和不良生活方式等致病因素的累積影響，可由量變導致質變，最終引起各種慢性病。

目前，藥物治療是治療慢性病的重要方法。本研究結果顯示，干預前患者用藥種數為1～13種，平均用藥種數為〔3.5（2.0，5.0）〕種，干預前不同性別患者用藥種數無差異，說明社區常見慢性病患者用藥種數較多是普遍現象。用藥種數多，其發生不良反應的機會將增加［9-11］，其中既有藥物的直接不良反應，還可能來自藥物間的相互作用。

本研究結果顯示，干預后患者用藥種數為0～10種，平均用藥種數為〔0（1.0，4.0）〕種；干預后患者用藥種數少于干預前；其中，用藥種數增加者占3.7%，減少者占58.7%；藥物調整理由為病情緩解、重復用藥、藥物不良反應、不合理用藥、病情需要增加藥物，說明用藥整合干預不僅使總體用藥種數減少，而且使用藥更趨合理化。此不僅有助于減輕社會和患者的經濟負擔，而且使藥物不良反應的發生率下降。各類疾病用藥種數變化率絕對值從大到小依次為COPD（-45.0%）、腦卒中（-37.9%）、骨質疏松癥（-28.6%）、冠心病（-24.0%）、高血壓（-21.9%）、骨關節?。?14.3%）、糖尿?。?7.1%）；高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、COPD患者干預后用藥種數少于自身干預前，骨質疏松癥、骨關節病患者干預后用藥種數與自身干預前無差異；提示繼發性疾病（COPD、腦卒中和冠心病）用藥整合管理干預的用藥種數變化較原發性疾?。ü琴|疏松癥、高血壓、骨關節病和糖尿?。└黠@，本研究組認為這與繼發性疾病病情相對復雜、用藥種數多有關。

本研究局限性主要包括以下兩個方面：（1）由于本研究資料來源于與本中心中西醫全科醫生密切聯系的社區慢性病患者，范圍局限，可能影響研究信息的普適性。（2）只有242例社區慢性病患者參與了本研究，可能存在選擇性偏倚。

綜上所述，社區慢性病患者存在多病共存、用藥種數較多的現象，全科醫生對患者進行整合管理干預能夠及時調整用藥種數，減少重復用藥、不合理用藥。

志謝：感謝上海市普陀區長風街道長風社區衛生服務中心醫生（周亭、王文超、張金麗、陳暉、胡燕、萬霜、王吉萌、邱麗、邵奕、李楊、宋建玲、王海潔、張明欣、黃蕓、丁艷書、王曉燕、金嵐、沈麗霞和張麗瓊）在病例采集中給予的大力協助。

作者貢獻：劉仲華進行研究設計和數據的統計學處理，結果的分析與解釋，并撰寫論文；史玲進行研究的實施與可行性分析、文章的構思與設計，并對文章進行質量控制及審校，對研究整體負責、監督管理；鄺海東、郁斌、雷云進行數據收集和整理、論文修訂。

本文無利益沖突。