健康扶貧政策下醫聯體運行研究

◎馮凈 房敏

健康扶貧工程的實施擴大了公共醫療衛生服務的覆蓋面，提高了農村貧困地區、貧困人口的醫療服務質量。但在實施過程中出現的工程實施主體不足、基層醫療機構服務水平低、醫療資源總量不足及配置不合理等問題嚴重阻礙了健康扶貧工程的推進與落實。目前，針對優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡而開展的醫聯體建設，以其獨特的醫療資源配置方式和上下貫通的優勢，切實解決了健康扶貧工程中的一些難題。

角色定位

醫聯體是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成的一個醫療聯合體。要了解醫聯體在健康扶貧工作中所發揮的作用以及運行機制，首要的問題是把握醫聯體的組織性質與定位。

1.從對外角度看

醫聯體的受惠者主要是貧困地區、貧困人口中的醫療服務需求者。醫聯體以提供優質醫療服務為手段，以滿足基層醫療貧困人員的疾病救治需求為目的，具有明顯的人道性、人本性。所以，醫聯體是一種非營利性的社會服務組織。

2.從對內角度看

醫聯體作為一個為特定人群提供醫療救助、醫療服務的開放性公共服務組織，不能以強權和道德綁架為手段對參與成員進行嚴格控制，而是要通過醫護人員職業道德、社會公德等的價值宣傳培養醫療服務人員的社會責任感和公共服務意識，并尊重其作為普通社會人和經濟人的基本需要，在合理范圍內通過適當方法激發其工作積極性和主動性。因此，醫聯體是一種兼具規范性和功利性雙重屬性的社會組織。

功能體現

1.整合醫療資源，提高貧困地區醫療服務水平

縣域醫聯體的構建通過極大程度整合醫療資源，將醫生送到了貧困地區患者的“家門口”。具體表現在三個方面：

（1）縣域醫聯體的管理權歸屬于縣域衛生行政管理機構，使得縣鄉村三級的醫療資源調配起來簡捷易行，暢通了貧困地區上下轉診的道路，同時縣域醫聯體中實行預約掛號、醫療檢查結果互認，極大提高了貧困地區患者的就醫效率。

■ 海色山嵐 賈云龍/攝

（2）縣域醫聯體的構建為縣級醫院與基層醫療衛生機構的藥品供應開設了綠色通道，健全了貧困地區藥品供應保障機制，滿足了貧困偏遠地區患者的藥品需求。

（3）縣域醫聯體利用醫保制度這一經濟杠桿，提高貧困人口就診的報銷比例，為其解決“看病貴”提供了新方案。

2.建立聯盟共同體，提升貧困地區疾病應對能力

健康扶貧工程要求針對近三年來縣外轉出率排名前5-10的疾病，加強相關臨床和科室建設，切實提升基層應對大病、地方病的能力。

（1）專科聯盟建設是以自身的優勢聯合其他醫療機構技術力量，因地制宜形成若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，不斷擴寬就醫渠道，使貧困地區的患者能夠就近看病。尤其是對于地域特點鮮明的地方病，跨區域專科聯盟可以就地考察后，集中合作研究，形成一套解決此類疾病的可復制可推廣的醫療程序。同時針對一些一次性治愈的疾病，派出專家醫療團隊實施集中治療。

（2）針對一些慢性病的治療，醫聯體的基層醫療機構可以在三級公立醫院的指導、扶持下通過資源、藥品與技術等共享實現上下聯動，更好地為病人提供服務，在保證就醫質量的同時，優化貧困地區患者的就醫程序，降低貧困人口的就醫成本，提高貧困地區患者的疾病應對能力。

3.擴大省市醫療資源的影響力，提高基層醫療服務人員素質

目前，健康扶貧工作面臨基層服務體系不健全：全科醫生數量偏少和服務水平較低等問題，而醫聯體的發展恰好彌補了這一缺陷。

（1）醫聯體可依靠互聯網平臺，利用坐診、查房與學術講座等多種形式，在培訓人才、學科建設及診療技術等方面為各鄉鎮衛生院提供更多支持，幫助其全面提升醫療服務水平。

（2）借助互聯網平臺進行遠程病歷質控，遠程病理、影像會診與遠程疑難病例會診，遠程手術直播和遠程培訓教學等，通過線上線下傳幫帶模式，提高基層的醫療水平[1]。

4.幫扶醫療救助對象，助其享受醫療紅利

健康扶貧工程中推行的縣域內農村貧困人口先診療后付費，同時配合基本醫療保險、大病保險、疾病應急保險和醫療救助“一站式”信息交換和即時結算，極大解決了貧困人口看病的后顧之憂。醫聯體以其上下聯動、縣域一體化的優勢可對推進結算機制改革起到重要作用。

（1）醫聯體中信息的共享、互認在為患者簡化上下轉診就醫程序的同時，也為“一站式”的結算提供了準確的數據依據，從而幫助患者享受先診療、后付費所帶來的紅利。

（2）醫聯體依托互聯網這一信息平臺，實現預約掛號和向上轉診后的優先接診、診療等優質服務，使貧困地區患者可以少花錢，少跑路。

5.依托醫療服務信任，加快健康教育宣傳

醫聯體以其通暢的信息平臺，通過開展專家義診、專家查房和專家衛生知識宣傳等，加強農村健康教育，改變農民不良的生活習慣，不斷提高貧困居民的疾病預防意識，達到促進健康、預防疾病的目的[2]。

運行機制

1.理事會為首，各方參與的決策機制

決策機制是開展扶貧工程的“總規劃師”，是醫聯體在健康扶貧工程中運行的關鍵。各醫聯體三級醫療機構應與縣級醫療機構所在地的縣級人民政府簽訂協議，共同協商組成理事會，制定醫聯體中長期戰略目標及規劃；制定統一標準的運行管理制度和職責規范，確保醫聯體真正合理介入健康扶貧工作。醫聯體中的成員應在共享資源的基礎上，積極參與醫療救助的規劃制定，制定出各自的醫聯體章程，明確權利、義務以及角色定位。

2.三級聯動的醫療服務實施機制

實施機制是指醫聯體以其完善的分工機制為貧困地區人們提供多層次的醫療服務，打通上下轉診路徑。如縣級醫院主要負責發病率高且醫療負擔重的疾病的治療和對于基層醫療機構的技術指導和幫扶；鄉鎮衛生院作為縣域醫聯體內上下聯動的樞紐，接受一些常見病住院、急診、接受向下轉診患者的康復；村衛生室主要負責村民的門診、健康管理宣傳活動，改變人們的就醫習慣[3]。

3.醫患信息共享互認的信息網絡管理機制

搭建醫聯體信息平臺是推進健康扶貧的重要力量。建議健康扶貧工程中精準識別貧困對象后，建立一份有針對性的動態管理的電子健康檔案，依托醫聯體中優質的充足的全科醫生，為貧困人口提供所需的簽約服務，對因病致貧、因病返貧的貧困人口采取動態管理的方式[4]。醫聯體的管理系統要結合就近原則、專業特色及貧苦地區的就醫需求，將醫療資源精準分配到貧困地區，并通過線上系統對各醫聯體進行集中管理。

4.醫療服務資源合作共享的人力開發與管理機制

人才培養系統以提升基層的醫療水平為目的，使其通過醫聯體的傳幫帶機制，加強貧困地區的醫療服務體系建設。通過統一的醫學教育培訓制度和輪訓機制，確保醫聯體內醫務人員公平享有繼續教育、規范化培訓的機會。通過開展在職培訓、對口支援和城市醫生晉升職稱前到基層服務等工作，同時借助互聯網遠程教育平臺增加提升基層全科醫生的數量與質量，更好地輔助推進健康扶貧工程中的家庭醫生簽約服務落到實處[5]。

5.提高醫療服務水平的績效評估機制

醫聯體可針對各層次醫療機構職責和任務落實情況、基層人才結構改善和服務能力提升情況、大型醫療機構與基層醫療衛生機構服務量占比、大型醫療機構專家下基層服務效果、基層首診和分級診療制度落實情況及醫療費用控制等內容進行績效考核，使各級醫療服務機構形成責任共擔、合作共贏的一個共同體。實行薪酬分配統一管理的醫聯體，可針對不同性質、層次的醫療機構制定合理的績效分配制度，調動醫務人員積極性，以多勞多得、優績優酬、同崗同酬為原則，研究制定規范合理的收入分配政策，合理拉開收入差距。作為推進醫聯體發揮作用的一個監督機制，績效評估機制能促使醫聯體的資源真正下沉到貧困、邊遠地區。