實時剪切波彈性成像診斷女性膀胱頸梗阻

錢銘欽，蘇 暢，趙 霞，王雪松

(遼寧省人民醫院超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016)

女性膀胱頸梗阻(female bladder neck obstruction, FBNO)是中老年女性排尿障礙的主要原因之一，在女性排尿障礙性疾病中約占2%～8%[1]。目前以膀胱鏡檢查發現改變、最大尿流率(maximum urine flow rate， Qmax)持續≤15 ml /s和膀胱逼尿肌壓≥20 cmH2O作為臨床診斷FBNO的標準[2-4]。隨著超聲彈性成像技術的發展，實時剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術在臨床得到廣泛應用，通過測量組織密度獲得楊氏系數或組織彈性,可對軟組織的彈性進行實時定量分析，因無需對組織加壓，使評價位置深在的膀胱頸及近端尿道等組織的彈性成為可能[5]。本研究采用SWE定量測量FBNO患者膀胱頸楊氏模量值，初步探討該技術在FBNO診斷中的應用價值。

表1 FBNO組與對照組間膀胱頸前唇、后唇厚度及楊氏模量值比較(±s)

表1 FBNO組與對照組間膀胱頸前唇、后唇厚度及楊氏模量值比較(±s)

組別前唇厚度(cm)后唇厚度(cm)Emean(kPa)Emax(kPa)FBNO組(n=27)0.64±0.080.68±0.0927.20±8.6351.20±12.31對照組(n=24)0.45±0.070.51±0.0715.30±3.6229.20±8.73t值8.4207.2316.0047.407P值<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 二維超聲表現 A.對照組受試者，61歲，膀胱頸表面光滑，無隆起，回聲清晰，尿道內口“V”形溝清晰，膀胱頸前唇、后唇厚度分別為0.29 cm和0.31 cm； B.FBNO患者，59歲，膀胱頸前唇及后唇均增厚，厚度分別為0.81 cm和0.83 cm，尿道內口黏膜表面欠光滑

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年9月—2017年9月在我院診斷為FBNO的27例患者(FBNO組)，年齡30～77歲，平均(55.3±11.1)歲；均有尿頻、尿急、進行性排尿困難、尿流緩慢變細等癥狀。27例中，21例接受膀胱鏡檢查，膀胱鏡插入有阻力感，鏡下示膀胱頸蒼白，唇部隆起或可見環狀狹窄，黏膜有不同程度的小梁或憩室；24例接受尿路檢查，尿頻曲線較低；Qmax為6.13～13.82 ml/s，平均尿流率(8.53±1.21)ml/s；逼尿肌最大壓力53～92 cmH2O，平均(68±2)cmH2O。27例均接受超聲檢查，殘余尿量均>50 ml，二維超聲示膀胱頸增大，均符合FBNO的臨床診斷標準。另選取同期24名正常志愿者作為對照組，年齡29～92歲，平均(47.1±16.2)歲。2組間年齡差異無統計學意義 (t=1.975，P>0.05)。

1.2儀器與方法 采用Supersonic Imagine AixPlore全數字化彩色多普勒超聲波診斷儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz，探查深度5 cm，機械指數1.0，時間增益補償等儀器條件在檢查過程中均保持不變。

檢查前囑受檢者排便，并適度充盈膀胱。囑受檢者取截石位，屈髖，輕度外展。二維超聲檢查：將凸陣探頭頂部置于會陰部恥骨聯合下緣處，恥骨聯合中軸線與垂直線的夾角呈45°，適當施壓以不引起受檢者明顯不適為宜，清晰顯示恥骨聯合及其下緣，獲得盆底正中矢狀切面圖像；然后取尿道最長縱切面，于距尿道內口5～10 mm(尿道上段)處分別測量膀胱頸前唇及后唇厚度。SWE檢查：顯示盆底正中矢狀切面后啟動SWE，囑受檢者吸氣后屏氣，選取距尿道內口5～10 mm處尿道上段為ROI，靜置 3～5 s，待ROI充滿均勻一致的藍色后定幀，儲存圖像，測量膀胱頸楊氏模量最大值(Emax)、平均值(Emean)和標準差，單位為kPa，測量5次，取平均值。測量時依據彈性圖像區域顯示效果調節彈性量程，當藍色顯示較淡時，需調小量程；當圖像偏紅色時需調大量程。如取樣框充填不滿意，則改變探頭角度、增加壓力或多次測量。

1.3統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

二維超聲顯示對照組膀胱頸表面光滑，無隆起，回聲清晰，可清晰明顯尿道內口“V”形溝(圖1A)，FBNO組膀胱頸前和/或后唇增厚，呈唇樣突入膀胱(圖1B)。FBNO組膀胱頸前唇、后唇厚度均大于對照組(P均<0.001，表1)。

SWE顯示對照組ROI內呈均勻藍色(圖2A)，FBNO組ROI內呈紅黃相間(圖2B)。FBNO組患者膀胱頸Emean、Emax均高于對照組(P均<0.001，表1)。

3 討論

FBNO是一種女性排尿障礙性疾病，臨床主要表現為尿頻、尿急、進行性排尿困難等，按病因可分為先天性和后天性。先天性膀胱頸梗阻較少見，主要為胚胎時期膀胱間葉組織發育障礙導致尿道括約肌增生肥厚引起梗阻，或因神經支配失調，產生功能性膀胱頸梗阻。后天性膀胱頸梗阻多見于中老年期女性，因激素平衡失調而致類似于男性前列腺增生的癥狀和后果，也可因膀胱頸部長期慢性炎癥，黏膜充血水腫增厚，妨礙逼尿肌收縮時膀胱頸部開放，或引起膀胱頸部黏膜下層及膀胱頸部肌肉層的纖維彈性組織增生攣縮[6]。中老年女性體內的雌激素活性降低或消失，可引發老年性陰道炎，嚴重者因繼發尿道膀胱炎癥而加重膀胱頸梗阻[7]。

圖2 SWE表現 A.對照組受試者，61歲，膀胱頸彈性圖呈均勻藍色，Emean為11.9 kPa、Emax為23 kPa； B.FBNO患者，59歲，膀胱頸彈性圖呈紅黃相間，Emean為45.3 kPa、Emax為58 kPa

圖3 盆底正中矢狀面示意圖 圖4 盆底正中矢狀面超聲示意圖

正常女性膀胱頸是指尿道內口及向尿道內延伸 1～2 cm長的管狀結構[8]。目前診斷FBNO的主要方法為膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影以及超聲檢查。膀胱鏡下FBNO可表現為膀胱頸部黏膜充血水腫、膀胱頸后唇不同程度隆起或呈“堤壩樣”改變，診斷特異性強；但膀胱鏡檢查有一定損傷性，易受尿道狹窄、梗阻、自身盲區等因素限制，且無法定量膀胱頸厚度，患者接受度相對較低。排泄性尿路造影可直觀顯示梗阻部位和患者腎功能情況，但有輻射性，且部分患者因對比劑過敏而不能耐受檢查。超聲能清晰顯示尿道內口、尿道內部回聲、膀胱內壁、有無結石息肉等情況，并可測量膀胱頸厚度、逼尿肌厚度，具有無輻射、定位準確、解剖結構顯示清晰、操作簡便等優點，可用于普查和隨訪，已成為臨床診斷FBNO的主要手段[9]。關于盆底疾病的超聲研究目前多以恥骨聯合下緣為參照點，恥骨聯合中軸線與垂直線的夾角為45°，以獲得盆底正中矢狀面，此時可觀察恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、遠端直腸及近端肛管等解剖結構[9-10](圖3、4)，本研究亦選擇此切面。

本組受檢者在膀胱適度充盈條件下接受經會陰二維超聲檢查，FBNO組膀胱頸前唇、后唇厚度分別為(0.64±0.08)cm、(0.68±0.09)cm，與譚決[11]測值結果一致。陳湘麗等[12]報道，FBNO患者尿道內口黏膜表面不光滑，部分呈小漏斗狀，可伴有膀胱三角區壁不同程度增厚或膀胱內小梁小房形成，膀胱憩室或小結石等，本研究結果與之相符。部分受檢者二維超聲顯示尿道中間區域為無回聲，考慮可能因尿道方向與聲束方向平行，導致各向異性偽差；囑受檢者進行Valsalva動作后，二維超聲聲像圖即可清晰顯示尿道中間區域結構[13]。

研究[14]報道，組織發生病理改變時會引起其彈性順應性變化，測量這種變化有助于診斷疾病。實時SWE技術克服了早期彈性成像技術主觀性較強、可重復性較差的缺點，利用超高速成像系統，采用聲波輻射脈沖控制技術，在組織不同深度連續聚焦，可在獲得剪切波超高時間分辨力的彈性圖像的同時測量組織密度，獲得彈性模量值[15]。彈性模量值越大，組織的硬度就越大；彈性成像圖上較軟的組織顯示為藍色，較硬的組織顯示為紅色。本研究結果顯示，FBNO組膀胱頸Emean、Emax均高于對照組，提示FBNO患者膀胱頸硬度增加，從而間接證明了膀胱頸梗阻患者膀胱頸肌層的纖維彈性組織增生攣縮、硬度增加，有助于臨床診斷及鑒別診斷。

本研究的局限性：①樣本量較小，有待于大樣本進一步檢驗；②未排除受檢者自身因素，如呼吸、體位和操作者手法等對SWE測量膀胱頸硬度的影響；③由于尿道組織的不均勻回聲及操作者的熟練程度不同導致取樣框有時無法完全充填為均勻一致的藍色。

綜上所述，實時SWE能夠定量反映膀胱頸的硬度，通過定量測量組織的密度獲得楊氏模量值，從而判斷患者是否因膀胱頸肌層組織增生、硬度增加導致膀胱頸梗阻，對探究FBNO病因有重要意義。