雙源CT碘濃度及Overlay值診斷不同分化程度胃癌及轉移淋巴結

楊 泠，袁 欣，瞿 姣，宋 埼，趙 衛，楊亞英

(昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，云南 昆明 650032)

胃癌起源于胃表層黏膜上皮和腺上皮，是消化系統最常見的惡性腫瘤之一。胃癌病理類型多數為腺癌，不同分化程度腺癌預后不同，分化程度越低，惡性程度越高，更易發生淋巴結轉移，而淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的獨立因素[1-2]。國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會(Union for International Cancer Control/American Joint Commission for Cancer, UICC/AJCC)胃癌分期系統推薦以內鏡和CT作為胃癌首選檢查方法[3]。雙源CT不僅對術前分期有重要指導價值，在腫瘤分級及鑒別淋巴結性質方面也展現出了良好前景[4-6]。Overlay值是病變的碘凈增強值，即增強圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值。本研究探討雙源CT動脈期碘濃度及Overlay值鑒別胃癌及轉移淋巴結分化程度的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年11月—2017年11月于我院接受手術治療并經病理證實的46例胃癌伴淋巴結轉移患者，轉移淋巴結共73枚；其中男25例，女21例，年齡38～71歲，平均(57.2±14.2)歲。納入標準：①接受胃癌根治術及胃周淋巴結清掃，術后淋巴結分組送病理檢查；②術前接受雙源CT掃描，手術與CT掃描間隔時間<1周；③CT掃描前未接受放化療；④無嚴重心、腦、腎功能不全等疾病；⑤無碘對比劑過敏史。

1.2儀器與方法 采用Siemens Definition Flash DECT，行常規平掃及雙能量雙期增強掃描。患者檢查前禁食6～8 h，并于檢查前15 min口服溫水 800 ml。掃描范圍自膈頂至恥骨聯合水平，平掃參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，開啟CARE Dose 4D及CARE kV，準直128×0.6 mm，轉速0.33 s/rot，螺距0.85。采用雙筒高壓注射器以3 ml/s流率經肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)，劑量為1.0 ml/kg體質量，注射完畢后跟注生理鹽水30 ml。以對比劑示蹤法觸發掃描，將ROI放置于膈頂層面腹主動脈內，觸發閾值為100 HU。增強掃描參數：選擇雙能量模式，A球管管電壓80 kV，管電流500 mA；B球管管電壓Sn 140 kV。

1.3淋巴結分組及定位 根據2017年中國臨床腫瘤學會發布的原發性胃癌診療指南[7]，術前由放射科高年資醫師對CT圖像上的胃周淋巴結進行分組標記，記錄組別、順序(圖1)，并與術后各組淋巴結病理結果相對照，納入病理結果顯示該組淋巴結均為轉移的淋巴結，排除該組淋巴結不全轉移或均無轉移的淋巴結；將病理結果為高分化、中高分化、中分化的胃癌及轉移淋巴結納入分化良好組，將中低分化、低分化的胃癌及轉移淋巴結納入分化不良組。

1.4圖像分析 采用Siemens syngo MMWP工作站，將動脈期80 kV及Sn 140 kV薄層圖像調入雙能軟件中，采用“Liver VNC”模式重建碘圖，在碘圖中分別測量胃癌病灶及轉移淋巴結的碘濃度及Overlay值。ROI為圓形或橢圓形，包含病灶實性成分或淋巴結2/3以上面積，避開囊變、壞死及偽影區，測量3次，取平均值(圖2A、2B)。

1.5統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較分化良好組與分化不良組之間的碘濃度及Overlay值。繪制ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價碘濃度及Overlay值診斷胃癌及轉移淋巴結分化程度的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經分組、定位并與病理結果對照，46例胃癌患者中，分化良好組15例，分化不良組31例；轉移淋巴結73枚，其中分化良好組24枚，分化不良組49枚。

2.1不同分化程度胃癌及轉移淋巴結碘濃度、Overlay值比較 分化不良組胃癌及淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05)。分化良好組胃癌與轉移淋巴結、分化不良組胃癌與轉移淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1、2，圖2、3。

表1 不同分化程度胃癌及轉移淋巴結碘濃度比較(mg/ml，±s)

表1 不同分化程度胃癌及轉移淋巴結碘濃度比較(mg/ml，±s)

組別胃癌轉移淋巴結t值P值分化良好組1.37±0.571.21±0.450.8780.388分化不良組2.12±0.721.85±0.671.6740.099t值-3.845-4.211——P值<0.001<0.001——

表2 不同分化程度胃癌及轉移淋巴結Overlay值比較(HU，±s)

表2 不同分化程度胃癌及轉移淋巴結Overlay值比較(HU，±s)

組別胃癌轉移淋巴結t值P值分化良好組26.05±8.7322.58±6.171.3410.193分化不良組37.32±13.1832.24±12.101.7340.088t值—3.447—3.674——P值0.001<0.001——

圖1 胃周淋巴結標記示意圖 CT三維重建圖像示胃周區域淋巴結(藍色)與胃腔及鄰近動脈關系，Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ組各標記2枚淋巴結，Ⅻa組標記1枚淋巴結 圖2 患者男，54歲，分化良好胃癌及轉移淋巴結 A.MPR斜冠狀位動脈期碘圖示胃竇部環狀增厚，碘濃度為0.8 mg/ml，Overlay值為19.7 HU； B.軸位碘圖示幽門下腫大淋巴結，碘濃度為0.5 mg/ml，Overlay值為15.1 HU； C.病理圖示中高分化腺癌(HE，×200)

2.2碘濃度及Overlay值對胃癌及轉移淋巴結分化程度的診斷效能 動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC分別為0.799、0.745(P=0.001、0.008，圖4A)。以碘濃度1.40 mg/ml為臨界值，診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為66.7%，特異度為80.6%，Youden指數為0.473；以Overlay值32.8 HU為臨界值，診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為80.0%，特異度為58.1%，Youden指數為0.381。

以動脈期碘濃度及Overlay值診斷轉移淋巴結分化程度的AUC分別為0.787、0.733(P<0.001、P=0.001，圖4B)。以碘濃度1.75 mg/ml為臨界值，診斷分化良好與分化不良轉移淋巴結的敏感度為87.5%，特異度為57.1%，Youden指數為0.446；以Overlay值29.65 HU為臨界值，診斷分化良好與分化不良淋巴結的敏感度為95.8%，特異度為53.1%，Youden指數為0.489。

3 討論

我國胃癌發病率及死亡率均高于世界平均水平[8]。目前治療胃癌的主要方式是外科手術，術前評估胃癌及轉移淋巴結分化程度可為制定治療方案及評估預后提供依據。雙源CT根據物質在不同能量下衰減方式不同的特性實現物質分離，可用于區分腫瘤分化程度[9-10]。碘具有較高的原子序數，在較低電壓下衰減度高，而其他軟組織缺乏這種特性，故雙源CT可將碘與軟組織區分開來，同時可定量測定組織內碘濃度及Overlay值。Overlay值是病變的碘凈增強值，是增強圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值，可在雙能軟件中直接測量。

圖3 患者男，61歲，分化不良胃癌及轉移淋巴結 A.冠狀位動脈期碘圖示胃竇增厚(箭)，周圍淋巴結腫大(箭頭)，二者碘濃度分別為0.9 mg/ml和0.8 mg/ml，Overlay值分別為20.0 HU和25.6 HU； B.病理圖示低分化腺癌(HE，×200)

圖4 動脈期碘濃度及Overlay值診斷不同分化程度胃癌及轉移淋巴結的ROC曲線 A.胃癌； B.轉移淋巴結

本研究中，分化不良組胃癌動脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05)，與既往研究結果[11]相符。分化不良的腫瘤組織內新生血管密度較高，血容量增加[12]；血管內皮細胞不完整，血管通透性增加；增強后腫瘤組織內血管內外間隙對比劑容量均增加，碘濃度、Overlay值與血管內外間隙中對比劑容量成正比，故碘濃度及Overlay值升高。

胃癌轉移途徑主要為淋巴結轉移，腫瘤細胞侵入淋巴管后，沿淋巴管引流至局部淋巴結，形成與原發瘤同樣類型的腫瘤[13]，故轉移淋巴結與原發病灶具有同源性。在腫瘤生物學行為中，高度惡性腫瘤發生淋巴結轉移較低度惡性腫瘤常見[14]，胃癌分化程度是影響淋巴結轉移的重要因素[15]。鄭凌琳等[16]報道，頸部低分化鱗癌轉移淋巴結標準化碘濃度高于高分化鱗癌的轉移淋巴結。由于轉移淋巴結與其原發灶具有同源性，兩者具有相同的生物學行為，故分化不良組胃癌轉移淋巴結較分化良好組血容量及血管通透性增加，碘濃度及Overlay值亦升高。本研究中，相同分化程度胃癌與其轉移淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值差異均無統計學意義(P均>0.05)。

ROC曲線分析顯示，本組動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC為0.799、0.745，診斷轉移淋巴結分化程度的AUC為0.787、0.733，提示二者的診斷效能均較高；此外，碘濃度診斷胃癌分化程度的特異度較高(80.6%)，Overlay值的診斷敏感度較高(80.0%)，二者可互為補充。

本研究不足之處在于轉移淋巴結大小不等，且部分形態不規則，ROI大小不完全一致；由于樣本量較小，未進行分層分析。

綜上所述，不同分化程度胃癌及轉移淋巴結動脈期碘濃度及Overlay值存在差異，動脈期碘濃度及Overlay值可為術前評價胃癌及轉移淋巴結分化程度提供依據。