三維及彩色多普勒超聲評估乳腺癌新輔助化療療效的價值

彭翅，肖螢

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

FREI于1982年提出了新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy, NAC），指對非轉移性腫瘤在根治性手術或放療前，進行的全身細胞毒性藥物治療[1]。怎樣準確評估NAC療效是近年來的熱點研究之一，有研究表明，乳腺腫瘤病理完全緩解率（pathologic complete response, pCR）評估能準確反映病灶的真實變化情況，但臨床上需患者行根治性手術后才能進行pCR評估，不能及時調整術前新輔助化療方案[2]。目前主張依據實體瘤療效評估標準（response evaluation criteria in solid tumor, RECIST）記錄乳腺癌NAC前后病灶最大徑變化來評估其療效[3]。有研究表明二維超聲易低估NAC后乳腺癌病灶的直徑，MRI檢查則有高估的趨勢[4]。CLAUSER等[5]研究表明三維超聲體積自動測量（virtual organ computer aiaded analysis, Vocal）技術測得的病灶體積與術后病理學測得體積具有較高的符合率。本研究旨在通過三維超聲監測腫瘤體積變化及高頻彩色多普勒超聲監測腫瘤最大徑、血流變化評估乳腺癌NAC療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年1月于中南大學湘雅醫院經病理明確診斷為乳腺癌患者80例，患者均接受NAC后行根治性手術，并獲得滿意病理結果。患者均為女性，年齡27～60歲，平均（46.6±8.8）歲。檢出乳腺癌病灶89個，多灶性病灶選擇最顯著的病灶進行測量，故最終納入病灶80個，病灶直徑1.5～7.5 cm。患者全程接受TAC或AC方案化療（21 d/化療周期），術前行3～5個化療周期。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 采用荷蘭Philips公司的EPIQ5彩色超聲儀，配備L18～5 MHz二維高頻線陣探頭、VL13～5 MHz三維容積探頭，選取系統預設的乳腺條件。檢查中分別選用二維、彩色多普勒及三維容積模式掃查，三維容積掃查圖像及數據經Qlab軟件分析處理。

1.2.2 檢查方法 ①檢查時間：患者于擬行NAC前、每化療周期結束后48 h內（最后一次化療周期為術前第12天）進行超聲檢查。②檢查體位：患者去枕、平躺，雙臂上舉，稍外展，充分暴露乳房和腋窩。③二維超聲掃查：獲得良好灰階圖像，二維超聲測量病灶最大徑，依據2013年美國超聲乳腺成像報告及數據分析系統第二版對病灶進行測量，同時記錄二維最大徑相垂直的兩徑線值，采用經典的橢圓體公式計算，二維測量體積=長×寬×高×0.523。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging,CDFI）掃查每入選病灶，依照Alder分級，記錄、分析病灶內血流分級，選取病灶內阻力指數（resistance index, RI）最高的血流信號進行采集，取3次的平均值[6-8]。④三維容積掃查：在二維超聲顯示病灶最大切面后，切換三維探頭采集數據存盤，取最佳圖像應用Vocal技術進行后處理，記錄3次測值的平均值為最終數據。⑤臨床評估：同一患者NAC前后由同一個醫生觸診評估，比較腫塊軟硬度和活動度變化，同時用標尺測量腫塊的體表大小。

1.3 乳腺癌NAC療效評估標準

病理根據Miller&Payne評估分級方法分為5級，1級為腫瘤細胞較化療前無減少；2級為腫瘤細胞減少＜30%；3級為腫瘤細胞減少≥30%～≤90%；4級為腫瘤細胞減少＞90%；5級為腫瘤細胞基本消失，鏡下無浸潤癌殘留，僅可見原位癌[9]。病理學評估3～5級病灶為有效，1～2級病灶為無效。臨床評估（觸診）、二維及三維超聲評估依據RECIST指南判定標準，完全緩解（complete response, CR）：所評估病灶消失，無新病灶出現；部分緩解（partial response, PR）：所評估病灶最長徑減少＞30%；無變化（stable disease,SD）：所評估病灶最長直徑縮小或增大介于PR和PD之間；進展（progressive disease, PD）：所評估病灶最長直徑增大＞20%，或出現新病灶[5]。CR+PR評估為有效并設置為有效組，SD+PD評估為無效并設置為無效組，有效率=有效病灶數/總數。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，多組比較用單因素方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，相關分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理學結果

非特殊類型浸潤性癌病灶80例，病理學評估乳腺癌NAC后1～5級病灶分別為11、35、24、6和4例，病理學評估有效34例，無效46例，有效率為42.50%。見圖1、2。

圖1 患者行NAC前巴德針穿刺組織病理學結果（HE×200）

圖2 患者行NAC 3周期后巴德針穿刺組織病理學結果（HE×200）

2.2 3種方法的評估結果比較

80例病灶接受NAC后，觸診如下：CR 6例，PR 53例，SD 19例，PD 2例，評估有效59例，無效21例，有效率為73.75%，病理學評估有效率為42.50%，兩者比較，差異有統計學意義（χ2=15.244，P=0.000）。二維超聲評估如下：CR 5例，PR 25例，SD 48例，PD 2例，評估有效30例，無效50例，有效率為37.50%，病理學評估有效率為42.50%，兩者比較，差異無統計學意義（χ2=0.346，P=0.557），二維超聲評估準確性為67.50%，敏感性為55.88%，特異性為76.09%。三維超聲評估如下：CR 5例，PR 34例，SD 39例，PD 2例，評估有效39例，無效41例，有效率48.75%，病理學評估有效率為42.50%，兩者比較，差異無統計學意義（χ2=1.067，P=0.302），三維超聲評估準確性為81.25%，敏感性為85.29%，特異性為78.26%。

2.3 二維超聲、三維超聲與病理學評估的相關性分析

記錄患者術后乳腺癌殘存腫瘤病理學、二維超聲及三維超聲測量體積，測得殘存腫瘤體積均數分別為（4.92±4.45）、（5.52±4.38）和（4.58±3.35）cm3，數據均符合近似正態分布，3種方法測量體積比較，差異無統計學意義（F=1.096，P=0.336）。殘存腫瘤二維超聲測量體積與病理學測量體積呈正相關（r=0.804，P=0.005）；殘存腫瘤三維超聲測量體積與病理學測量體積呈正相關（r=0.897，P=0.000）。見圖3、4。

圖3 殘存腫瘤二維超聲測量體積與病理學測量體積散點圖

圖4 殘存腫瘤三維超聲測量體積與病理學測量體積散點圖

附表 乳腺癌病灶內血流分級變化 例

2.4 NAC前后病灶內血流分級比較

根據Alder標準，接受NAC前，80例病灶均探及血流信號，以Ⅱ、Ⅲ級最為豐富，占75%；接受NAC后，63個病灶探及血流信號，0、I級和Ⅱ、Ⅲ級均40例，各占50%（病灶消失者仍納入分組，病灶內血流分級示為0級）。有效組NAC前后0、I和Ⅱ、Ⅲ級病灶變化數比較，差異有統計學意義（χ2=11.671，P=0.001），NAC后病灶內血流分級傾向于降為0、Ⅰ級；病理評估無效組NAC前后0、I和Ⅱ、Ⅲ級病灶變化數比較，差異無統計學意義（χ2=1.781，P=0.182），NAC后病灶內血流分級較NAC前無明顯變化。見附表。

2.5 NAC前后病灶內血流RI比較

接受NAC前80例乳腺癌病灶內RI均數為（0.76±0.06），NAC 后 RI值均數為（0.72±0.07），經t檢驗，差異有統計學意義（t=2.868，P=0.007）。有效組NAC前后病灶內RI均數分別為（0.76±0.06）和（0.60±0.26），經t檢驗，差異有統計學意義（t=2.914，P=0.009），NAC后病灶內RI值減低；無效組NAC前后病灶內 RI均數分別為（0.75±0.07）和（0.74±0.07），經t檢驗，差異無統計學意義（t=1.632，P=0.120），NAC后病灶內RI值無明顯變化。

3 討論

病理學評估作為乳腺癌NAC療效評估的金標準具有滯后性，患者不能根據自身病情進展及時調整治療方案；觸診簡單方便，但主要靠醫生經驗性觸摸測量腫塊變化，主觀性強，準確性差。超聲檢查直觀顯示腫塊大小及內部情況改變，評價準確客觀。隨著現代超聲技術發展，其作為一種安全無創、簡便易行的方法，成為評估NAC療效的首選。

本研究通過觸診NAC療效，方法雖簡單方便，但受檢查者主觀影響，對病灶測量不夠準確，易誤估療效，且對較深的病灶或者乳腺腺體層、脂肪層較厚的病灶難以評估，其準確性與乳腺類型和病灶性質有著密切的聯系，與劉曉婷等研究存在較大差異[10]。

本研究通過二維、三維超聲評估NAC療效，兩者與病理評估比較均無差異，但三維超聲評估準確性、敏感性及特異性均明顯高于前者，這與KEUNE等[11]研究相符。三維超聲測量病灶體積，可反映病灶3個徑線的縮小，更準確直觀評估大小變化，而二維超聲評估僅憑病灶最大直徑的變化，具有局限性。張冬[12]研究表明病灶前后徑縮小明顯，而平行生長病灶未將前后徑縮小納入評估標準中，易造成誤差。

本研究NAC后殘存腫瘤二維、三維超聲測量體積與病理學測量體積呈正相關，三維測量相關性更高，這與陸會玲等研究相符[13]。三維超聲Vocal技術不受病灶形態不規則限制，逐層手動描記腫塊邊界，自動計算體積，與傳統橢圓體公式計算體積相比，測量誤差小、重復性好[14]。本研究存在病理學評估有效而三維超聲評估無效病灶，NAC后腫瘤細胞的退縮模式為非向心性退縮，腫瘤呈散在、多灶性退縮，病灶大小可能無明顯變化，但腫瘤細胞密度明顯減低，造成超聲評估誤差，這也是超聲評估相對于病理學評估細胞學層面上的缺陷[15]。

乳腺癌是種典型的血管依賴性腫瘤，本研究化療前80例病灶，血流分級Ⅱ～Ⅲ級病灶60例，而化療后血流分級降級病灶20例，多屬于有效組。這是由于對化療敏感的病灶發生了變性壞死，導致血管大量萎縮閉塞，同時腫瘤細胞壞死減少了其對周圍血管的壓迫，與張紫杰等研究一致[16]。

綜上所述，三維超聲評估NAC療效與病理學評估具有較高的一致性，其良好的臨床價值可作為乳腺癌NAC療效評估的一種有效方法。乳腺癌病灶內血流分級的降級、RI的減低有助于乳腺癌NAC療效判斷。