173例醫(yī)療糾紛司法鑒定分析

李永林，楊文濤，鄭 哲，陳寶生，孫 凱，莫耀南

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系依然比較嚴(yán)峻，已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的焦點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療損害鑒定作為司法途徑中處理糾紛的重要環(huán)節(jié)面臨著新的挑戰(zhàn)[1]。本研究通過(guò)對(duì)河南科技大學(xué)司法鑒定中心2010年至2014年受理的173例醫(yī)療糾紛鑒定資料進(jìn)行回顧性分析，探討本地區(qū)醫(yī)療過(guò)失的一般特點(diǎn)及規(guī)律，旨在為醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生、妥善解決醫(yī)療糾紛提出合理的建議，并為法醫(yī)工作者提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1案例來(lái)源收集整理173例河南科技大學(xué)司法鑒定中心涉及醫(yī)療糾紛鑒定的案件，包括病例材料、醫(yī)患雙方陳述材料、聽(tīng)證會(huì)記錄、鑒定文書(shū)等。

1.2數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析本研究分別對(duì)被鑒定人的年齡分布及性別比例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、過(guò)錯(cuò)發(fā)生科室等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1被鑒定人的性別及年齡分布本文173例案件的被鑒定人中，男性51.45%(89/173)，女性48.55%(84/173)。鑒定案例數(shù)在1～10、21～30、31～40、41～50、51～60和71～80歲年齡段均超過(guò)20例，見(jiàn)表1。

表1 173例醫(yī)療糾紛的性別和年齡分布 例(%)

2.2醫(yī)院的級(jí)別及過(guò)錯(cuò)參與度本研究所統(tǒng)計(jì)的案例中，涉及三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的數(shù)量較多。各個(gè)等級(jí)的醫(yī)院醫(yī)療行為與過(guò)錯(cuò)之間的因果關(guān)系均以次要因果關(guān)系和輕微因果關(guān)系為主，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)參與度在50%以下，見(jiàn)表2。

表2 鑒定意見(jiàn)分布 例(%)

2.3臨床科室的分布

過(guò)錯(cuò)發(fā)生的科室集中在婦產(chǎn)科、骨科和普通外科，其案件例數(shù)分別占全部鑒定數(shù)量的21.97%、20.23% 和13.87%。其它科室如呼吸科、眼科、放射科等發(fā)生糾紛的概率相對(duì)較小，見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生醫(yī)療糾紛科室分布 例(%)

35例骨科醫(yī)療糾紛中，致傷原因分布為：交通事故40%(14/35)、工作意外22.86%(8/35)、生活中摔傷14.29%(5/35)、高墜8.57%(3/35)、其他14.29%(5/35)。其中非醫(yī)源性糾紛4例，具體表現(xiàn)為：①高墜損傷后腰椎2、3椎體爆裂骨折伴雙下肢截癱，治療效果不滿意；②左髖關(guān)節(jié)脫位采取手法復(fù)位治療，誤以為是導(dǎo)致股骨頭骨折的原因；③患者未遵照醫(yī)囑過(guò)早負(fù)重，內(nèi)固定物斷裂；④術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合的手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)源性醫(yī)療糾紛31例，21例存在醫(yī)療技術(shù)缺陷，5例存在管理缺陷，5例兩者兼而有之。醫(yī)療技術(shù)缺陷過(guò)失表現(xiàn)包括：①手術(shù)操作不當(dāng)及失誤14例；②術(shù)后處理方式不當(dāng)6例；③漏診漏治2例；④對(duì)病情觀察不足2例；⑤違反醫(yī)療操作規(guī)范2例。存在醫(yī)療管理缺陷具體表現(xiàn)包括：①告知不充分8例，其中包括病情告知和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知不足，未簽署知情同意書(shū)；②部分病歷修改2例。

2.4手術(shù)科室與非手術(shù)科室醫(yī)療糾紛過(guò)錯(cuò)率比較手術(shù)科室過(guò)錯(cuò)率為93.94%，非手術(shù)科室過(guò)錯(cuò)率為80.65%，手術(shù)科室與非手術(shù)科室過(guò)錯(cuò)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.65,P=0.017)，見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)科室與非手術(shù)科室醫(yī)療糾紛過(guò)錯(cuò)率例(%)

3 討論

3.1被鑒定人性別及年齡分布糾紛主體中男性所占比例大于女性。青少年發(fā)生醫(yī)療糾紛的高峰年齡段多小于10歲，分析其原因主要為嬰幼兒和兒童患病率高，疾病類型多樣化，病程發(fā)展較快，預(yù)后不確定[2]。在21～30、31～40歲兩個(gè)年齡段組中，女性多于男性，分別為28例、19例，結(jié)合醫(yī)療糾紛發(fā)生過(guò)錯(cuò)科室的情況分析認(rèn)為：此年齡段女性處于生育期，婦產(chǎn)科糾紛多涉及妊娠和分娩，一旦發(fā)生意外，容易引發(fā)糾紛。中老年(>40歲)糾紛51.45%(89/173)，其原因可能為該患者群體數(shù)量較大，身體機(jī)能處于衰退階段，生前無(wú)典型癥狀或體征，具有較復(fù)雜的疾病基礎(chǔ)，如高血壓性心臟病、冠心病易引發(fā)心源性猝死，且疾病發(fā)作時(shí)具有一定的不可預(yù)測(cè)性和突發(fā)性、意外性，如冠心病猝死、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層破裂等，況且目前多種疾病趨于年輕化，超過(guò)患者以往對(duì)慢性病的認(rèn)知范圍(如冠心病、高血壓、糖尿病等)。一旦發(fā)生意外，家屬難以接受，容易引起醫(yī)療糾紛[3]。

3.2醫(yī)院級(jí)別及過(guò)錯(cuò)參與度分析本研究173例醫(yī)療糾紛鑒定中，涉及三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)案例數(shù)量合計(jì)為123例，占所有存在過(guò)錯(cuò)案例的82.55%(123/149)，說(shuō)明目前三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院依然是絕大部分醫(yī)療糾紛案件索賠訴訟的承受者。分析原因可能為：醫(yī)療資源集中分布在三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院就診人數(shù)多；病情疑難、復(fù)雜，傷情嚴(yán)重者多；大部分患者對(duì)高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)療期望值更高[4-5]。通過(guò)對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院或是個(gè)人診所，其過(guò)錯(cuò)參與度均以輕微責(zé)任(43.93%)居多，次要責(zé)任(27.75%)次之。反映出醫(yī)護(hù)人員在某些診療過(guò)程中雖然存在不同程度的醫(yī)療過(guò)失，但損害結(jié)果發(fā)生的直接原因或主要原因并不是醫(yī)療過(guò)失行為，完全由醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的醫(yī)療事故損害較少，大多數(shù)醫(yī)療糾紛的發(fā)生由醫(yī)療過(guò)失行為與告知情況、服務(wù)態(tài)度等其他因素混合導(dǎo)致，且過(guò)錯(cuò)參與度較低[6-7]。

3.3存在醫(yī)療糾紛臨床科室分布

涉及婦產(chǎn)科、骨科和普通外科過(guò)錯(cuò)案例最多，分別占總醫(yī)療糾紛數(shù)量的21.97%、20.23%和13.87%，這與楊天潼等報(bào)道的涉及醫(yī)療糾紛的科室分布類似[5]。手術(shù)科室發(fā)生醫(yī)療糾紛存在過(guò)錯(cuò)率較高，分析其原因可能為：病人病情多為突發(fā)且較為緊急；手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)性高，意外發(fā)生概率相對(duì)較高。

醫(yī)療糾紛可發(fā)生在醫(yī)院的不同科室，但骨科醫(yī)療糾紛與其他科室發(fā)生的糾紛有所不同。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，交通事故、工傷意外事故發(fā)生率較高，骨科收治的創(chuàng)傷患者不斷增多，多數(shù)患者需手術(shù)治療，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性、疾病種類的多樣性、患者體質(zhì)的特殊性等因素的存在，骨科治療存在“致死率低、致殘率高”的特點(diǎn)，使骨科成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[8-9]。本研究資料顯示，因交通事故、工作意外、高墜遭受創(chuàng)傷的患者入院時(shí)傷勢(shì)嚴(yán)重、病情危急，往往需要行手術(shù)治療，此種情況下醫(yī)務(wù)人員往往挽救生命在前，隨后處理骨折等問(wèn)題，由于時(shí)間緊，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者病情告知不充分和可能漏診其他部位損傷，當(dāng)其治療效果低于患者期望值時(shí)，容易引發(fā)糾紛。

35例骨科醫(yī)療糾紛中，非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛占11.43%(4/35)，分析其原因主要表現(xiàn)在以下方面：①患者或家屬對(duì)于醫(yī)療期望值過(guò)高，一旦治療效果未達(dá)預(yù)期，容易發(fā)生糾紛；②患者不配合治療，不遵照醫(yī)囑過(guò)早活動(dòng)或負(fù)重，導(dǎo)致骨折愈合不佳、內(nèi)固定物斷裂等；③患者或者家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)方法不理解從而引起的醫(yī)療糾紛。對(duì)骨科醫(yī)源性醫(yī)療糾紛分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療管理方面均存在一定缺陷，其常見(jiàn)表現(xiàn)形式為手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后處理方式不當(dāng)和告知不充分。分析上述醫(yī)療過(guò)失的主要原因：①骨科損傷多為突發(fā)、較為危重，全身可能存在多發(fā)傷，常需急診處理，由于手術(shù)具有侵襲性，易導(dǎo)致其他損傷，此種情況下醫(yī)療行為過(guò)失率較高，容易引起患者懷疑[10-11]；②骨科治療以手術(shù)為主，加大了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥疏于觀察[12]；③與患者或家屬溝通時(shí)，骨科醫(yī)生對(duì)采取的醫(yī)療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和遺留的功能障礙交代不充分，當(dāng)治療效果與患者或家屬的醫(yī)療期望值不符，容易引發(fā)糾紛[13]。同時(shí)漏診漏治、病歷書(shū)寫(xiě)、違反診療常規(guī)等問(wèn)題雖然在骨科醫(yī)療糾紛中所占比例不高，但在診療過(guò)程中時(shí)有發(fā)生，亦應(yīng)引起重視。

3.4醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防范防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確履行對(duì)患者正確診斷和治療的義務(wù)、遵守衛(wèi)生管理法規(guī)及各種診療規(guī)范，嚴(yán)格按規(guī)范程序診療，提高醫(yī)療技術(shù)水平，尊重患者知情同意權(quán)，及時(shí)履行轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)不斷完善醫(yī)院管理制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及提升醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

3.5醫(yī)療糾紛司法鑒定中應(yīng)注意的問(wèn)題醫(yī)療糾紛司法鑒定對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系中判定是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是基礎(chǔ)，因果關(guān)系分析及過(guò)錯(cuò)參與度劃分是關(guān)鍵[14]。由于其專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，加上醫(yī)療鑒定的復(fù)雜性，操作中聘請(qǐng)臨床專家參與鑒定聽(tīng)證等，有利于鑒定人做出專業(yè)性判斷。但由于醫(yī)療損害司法鑒定中存在鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、鑒定內(nèi)容寬泛、司法鑒定人出庭質(zhì)證率不高等問(wèn)題[15]，導(dǎo)致部分鑒定事項(xiàng)重新鑒定，甚至上訪。因此，建立一套科學(xué)公正、統(tǒng)一的鑒定體系能更好地保證鑒定質(zhì)量，從而更好地為解決醫(yī)療糾紛提供保障。