風險評估在呼吸科多重耐藥菌醫院感染防控中的作用

(福建省南平市第二醫院，福建 南平 354200)

多重耐藥菌(MDRO)指對通常敏感的常用三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。呼吸科患者因肺部感染反復發作、基礎疾病多、免疫力低下、抗菌藥物及激素的廣泛使用，發生MDRO感染幾率很高，而MDRO感染患者及攜帶者是醫院內多重耐藥菌傳播的主要來源，翁繩鳳等對下呼吸道標本中檢出的3 062細菌進行耐藥性監測分析，其中耐藥菌株為1 088例，約占35.53%[1]。如此高的耐藥菌檢出加之呼吸科病區密集度極高的住院環境給MDRO醫院感染防控增加了很大的難度。本研究主要通過對呼吸科患者開展風險評估，對高危患者盡早執行預防性的接觸隔離措施，達到有效控制MDRO醫院內傳播的目的，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年1月1日～12月31日呼吸科住院患者2 435例作為對照組，實施風險評估后的2017年1月1日～12月31日住院患者2 552例作為觀察組，對兩組患者MDRO發生率及MDRO醫院內獲得情況進行監測統計分析。MDRO檢出病例包括感染和定植；發生率統計公式為調查時段內MDRO檢出患者數/住院患者總數×100%；MDRO醫院內獲得界定：入院后首次病原學檢查未發現而在住院過程中(超過1周)檢出MDRO，包括感染、定植，同一患者多次送檢多種標本分離出相同藥敏結果的MDRO視為重復菌株，只計算第一次標本檢出MDRO結果。

MDRO選擇臨床常見的五種：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)、產超廣譜β-內酰酶腸桿菌、耐碳青酶烯類腸桿菌(CRE)。

1.2研究方法

1.2.1對照組：僅在患者檢出MDRO后執行消毒隔離系列措施，包括：患者單間或床邊隔離安置、嚴格手衛生、高頻物表每日消毒、物品專用或一用一消毒、隔離衣的評估使用、醫療廢物安全處置等。患者連續2次(≥24 h)標本送檢未檢出MDRO時解除隔離。

1.2.2觀察組：患者入院后實施風險評估并根據評估等級采取相應的預防性接觸隔離措施。評估方法：參考相關資料如呂愛愛等[2]對下呼吸道多重耐藥菌感染的11項有統計學意義的危險因素中，列出年齡、住院天數、抗生素使用情況、侵入性操作、基礎情況等五個項目制定成評分表，由經管醫生負責對每一位入院患者按項目進行風險評估。評估項目見表1。

表1MDRO感染風險評估表

評估項目評估內容評估得分一年齡(單選項)≥70歲3分50～70歲2分<50歲1分<30歲0分二住院天數(單選項)≥30 d3分≥14 d2分≥7 d1分<7 d0分三抗生素使用情況(多選項)正在使用或近期使用過1分療程超過2周1分聯合用藥1分限制性抗生素使用1分四侵入性操作(多選項)留置胃管1分氣管鏡操作1分機械通氣2分五基礎情況(多選項)吸煙史1分腦血管疾病1分COPD2分

1.3評估標準：根據風險評估等級采取相應的干預措施。評估分值為0～18分，評估結果分為4個風險等級。0～4分為低危級；5～8分為中危級；9～12分為高危級；≥15分極高危級。

1.4護理措施：低危級患者：按呼吸科患者一般護理措施。中危級患者：與患者溝通盡可能進行進行主動篩查，主要是采集痰標本送檢，無痰標本可動員患者給予咽拭子或鼻拭子篩查，如有檢出MDRO，則執行MDRO的消毒隔離系列措施，未送檢與未檢出者按一般護理措施。高危級患者：無論是否檢出MDRO，均應嚴格執行MDRO的消毒隔離系列措施。極高危：無論是否檢出MDRO，必須給予單間隔離，并嚴格執行MDRO的消毒隔離系列措施。

1.5統計學方法：應用統計軟件SPSS進行統計分析，計數資料用率(%)的比較，采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1MDRO風險評估結果：觀察組患者2 552例，完成入院風險評估患者為2 338例，評估率為91.61%；患者評估等級結果為極高危患者6例，高危患者442例，兩者占比為17.55%；中危患者1 332例，占比為52.19%；低危患者558例，占比為21.86%。評估結果表明，本院呼吸科患者大多均伴有多重耐藥菌感染風險。

2.2MDRO發生率與醫院感染占比 ：對照組出院患者2 435人次，送檢標本2 419例次，檢出細菌805株，其中MDRO檢出80株，多重耐藥菌檢出率為9.93%，發生率為3.28%。觀察組患者2 552例，送檢標本2 744例次，檢出細菌722株，MDRO檢出66株，檢出率為9.14%，發生率為2.58%。兩組MDRO發現率無明顯變化(P>0.05)。

對照組檢出多重耐藥菌80株，其中醫院內獲得28株，占MDRO檢出比率為35%，觀察組醫院內獲得僅13例，占MDRO檢出菌比率為19.69%。兩組多重耐藥菌醫院內獲得構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者MDRO檢出分布情況見表2。

表2實施評估前后MDRO檢出分布情況[例(%)]

MDRO對照組(n=80)觀察組(n=66)產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌49(61.25)44(66.67)CRE11(13.75)6(9.09)MRSA14(17.50)9(13.63)CR-PA5(6.25)5(7.57)CR-AB2(2.50)2(3.03)

3 討論

下呼吸道MDRO感染是患者自身的內環境、侵襲性治療措施和醫院環境等多種因素綜合作用的結果[3]。對于患者自身環境等危險因素造成MDRO感染的發生，目前屬于難以控制環節，盡管近年來，合理使用抗菌藥物遏制MDRO已成為醫院管理的重要內容，但在短期內仍很難解決抗菌藥物選擇性壓力造成的細菌產生耐藥性的問題。在多重耐藥菌感染防控中，如何預防與控制院內交叉傳播仍是各家醫院的主要工作。國家衛生部辦公廳印發的《MDRO感染預防與控制技術指南(試行)》明確指出，對MDRO感染患者嚴格實施隔離措施，以預防與控制MDRO在醫院內流行和暴發[4]。隔離措施主要是針對MDRO檢出后的患者實施，但如何早期識別多重耐藥菌患者仍存在困難。黃勛等在《多重耐藥菌醫院感染預防與控制專家共識》中提出MDRO監測是MDRO醫院感染防控措施的重要組成部分，常用監測方法包括主動篩查，可早期發現MDRO定植者[5]。而顧克菊等在研究中提出MDRO防控策略應該包括對所有有定植風險的患者進行主動篩查，對ICU患者實施主動篩查前后MDRO的發病密度由28.56‰下降到13.71‰[6]。但在基層醫院，由于經濟落后、患者認識不到等原因使主動篩查的開展有一定難度，同時受微生物實驗室檢測水平、標本采集時間、標本質量等因素影響，病原學檢查陽性率不高。因此，僅對檢出MDRO患者實施消毒隔離措施具有一定的局限性，容易造成無癥狀的MDRO定植者成為醫院感染來源，甚至是造成MDRO醫院感染暴發流行。

本次研究通過對入院患者進行MDRO風險評估，并根據評估結果采取預防性的消毒隔離措施，使呼吸科MDRO醫院內獲得情況得到明顯改進，說明呼吸科患者存在醫院內交叉感染風險。MDRO醫院內獲得比率下降也表明對多重耐藥菌感染風險患者實施預防性的干預措施能有效減少患者醫院獲得MRDO的幾率。在研究過程中發現，對患者實施風險評估后可有效提高醫務人員對MDRO的認識，使其從思想上重視對每一位入院患者的管理，包括感染患者微生物標本及時送檢，對中、高危風險患者強化手衛生、物品專用或一人一用一消毒、高頻接觸物品每日消毒等系列措施能得到自覺有效的落實，從而減少了MDRO在科內的交叉傳播，降低了病區內多重耐藥菌醫院內感染的發生。由于條件限制，本研究未能對檢出的MDRO菌株進行同源性分析，同源性分析能更好地證實感染菌株是否存在交叉傳播的情況。