負壓封閉引流技術結合高壓氧治療難治性壓瘡的效果

沈晨　郭大志

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流技術（VSD）結合高壓氧治療難治性壓瘡的臨床效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月北京市豐盛中醫骨傷專科醫院和海軍總醫院收治的37例Ⅲ、Ⅳ度壓瘡創面患者的臨床資料，其中VSD治療（VSD組）20例，VSD結合高壓氧治療（VSD結合高壓氧組）17例，兩組患者基礎護理方案相同。分別取兩組患者VSD治療后2、3周和1個月的創面標本，采用鏈霉親和素-生物素復合物（SABC）法進行CD34免疫組化，高倍顯微鏡下檢測血管交叉的數目作為毛細血管密度值，以評價創面血管生成和組織肉芽生長情況。通過肉眼觀察創面愈合情況進行臨床療效評價。 結果 VSD結合高壓氧組患者創面的毛細血管密度值在各時間點均高于VSD組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與VSD組患者比較，VSD結合高壓氧組患者的有效率更高，平均治療有效時間更短，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 VSD結合高壓氧治療可有效促進新生肉芽組織迅速生長，療效好、療程短，為臨床治療難治性壓瘡提供了一種新策略。

[關鍵詞] 負壓封閉引流技術；高壓氧；難治性壓瘡；效果

[中圖分類號] R605 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with hyperbaric oxygen in treating refractory bedsore. Methods From January 2016 to December 2017， in Beijing Fengsheng Special Hospital of Traditional Medical Traumatology and Orthopaedics and Navy General Hospital， the clinical data of 37 patients with Ⅲ and Ⅳ degree bedsores was retrospectively analyzed， 20 cases were treated with VSD only （regarded as VSD group）， 17 cases were treated with VSD combined with hyperbaric oxygen （regarded as VSD combined with HBO group）， patients of both groups had the same basic nursing plan. At 2 weeks， 3 weeks， 1 month after treatment， specimens of wound from two groups were taken respectively， the CD34 immunohistochemistry was performed by streptavidine-biotin complex （SABC）， the number of wild vascular cross was observed as capillary density value under high magnification microscope to assess the hyperplasia of granulation tissues of wound. The capillary density value and the visual wound observation were indicators for evaluation of clinical efficacy. Results The capillary density of VSD combined with HBO group was higher than that of VSD group at each time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the VSD group， the VSD combined with HBO group had higher effective rate and less average time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion VSD combined with hyperbaric oxygen can effectively promote the rapid growth of new granulation tissue. It has good curative effect and short course of treatment， and provides a new strategy for clinical treatment of refractory bedsore.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Hyperbaric oxygen； Refractory bedsore； Effect

壓瘡常發生于下肢不能活動、長期臥床、意識障礙患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，因受壓皮膚全層組織破潰，慢性竇道形成，且深及肌腱、骨骼，并發骨髓炎、骨壞死、感染和大量營養丟失的風險大大增加，創面更加難以愈合[1]。目前指南推薦使用負壓封閉引流技術（VSD）等方法治療創面大且深的難治性壓瘡[2]。本文通過比較VSD技術結合高壓氧治療與單純采用VSD技術治療對難治性壓瘡創面的毛細血管密度值、肉芽組織生長和創面愈合情況的影響，評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月在北京市豐盛中醫骨傷專科醫院和海軍總醫院住院治療壓瘡的37例臨床資料。根據美國壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對壓瘡的定義和分期，所有患者壓瘡嚴重程度均為Ⅲ、Ⅳ度（Ⅲ度：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止；Ⅳ度：深及深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細胞感染，病變常侵犯骨質，形成骨膜炎或骨髓炎）。根據治療方法將患者分為VSD組和VSD結合高壓氧組。VSD組20例，其中男11例，女9例；年齡21～88歲，平均（69.01±5.37）歲；創面總數23處，骶尾部15處，坐骨結節5處，股骨大轉子3處；Ⅲ度壓瘡8處，Ⅳ度壓瘡15處；病程1.5～10個月，平均（8.53±1.31）個月；致病原因：多發傷3例，股骨頸骨折1例，截癱2例，各種原因昏迷14例；基礎疾病：糖尿病8例，高血壓病13例，冠心病8例，并發癥：發熱5例，肺部感染4例，下肢靜脈血栓形成5例，低蛋白血癥7例。VSD結合高壓氧組17例，其中男10例，女7例；年齡19～84歲，平均（71.23±4.24）歲；創面總數20處，骶尾部15處，枕后部3處，股骨大轉子2處；Ⅲ度壓瘡9處，Ⅳ度壓瘡11處；病程1～13個月，平均（8.96±1.82）個月；致病原因：多發傷2例，股骨頸骨折2例，截癱1例，各種原因昏迷12例；基礎疾病：糖尿病6例，高血壓病11例，冠心病9例，肺癌1例；并發癥：發熱5例，肺部感染5例，下肢靜脈血栓形成2例，低蛋白血癥5例。兩組患者年齡、性別、創面分布、壓瘡程度、病程、致病原因、基礎疾病、并發癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 材料與儀器

1.2.1 VSD技術 所用VSD輔料商品名為維斯第，為高分子聚乙烯乙醇組成的醫用泡沫輔料，外觀形同海綿，白色、無毒、無免疫活性、質地柔軟、抗張力性強。其厚度為0.8 mm，里面密布大量彼此貫通、直徑為0.3～0.5 mm的細小孔隙，有極好的吸附性和透水性。該材料內置1個一端多孔的14號硅膠引流管，長30 cm，1張具有黏合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面積20 cm×15 cm，均置消毒袋內密封保存。

1.2.2 高壓氧艙 采用煙臺冰輪氧業有限公司生產的空氣加壓高壓氧艙，治療壓力為2.0 ATA，升壓時間為20 min，穩壓時患者吸氧65 min（吸氧30 min×2次，中間休息5 min），然后減壓，減壓時間為15 min，每次高壓氧治療總時間為100 min，艙內氧濃度控制在23%以下。

1.3 方法

所有患者均保證每日能量、營養攝入，徹底清除創面壞死組織、膿液和異物，切除失去生機的組織直至變成清潔傷口。對創面深部的蜂窩樣組織，尤其是對骨面外露部分徹底清創，甚至咬除部分骨質。然后根據創面大小及形狀，將VSD材料修剪，覆蓋在植皮創面上，作為創面封閉的主體，表面用生物透氣性薄膜予以覆蓋，檢查是否有漏氣或引流不暢并及時調整。負壓引流壓力在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以引流管內持續有滲液作為引流通暢的標準。

1.3.1 VSD組 患者持續負壓引流7～10 d后，取出敷料，再次清創、重新更換VSD材料，繼續負壓引流，直至專科醫師臨床評估不需要VSD治療為止。

1.3.2 VSD結合高壓氧組 患者VSD安置完畢后1周開始進行高壓氧治療，治療過程中封閉VSD負壓引流管，每日1次，每周7次，療程直至創面愈合。療程同VSD組。

1.4 觀察指標

1.4.1 毛細血管密度值 分別取兩組患者VSD治療后2周、3周和1個月的創面蠟塊標本，采用鏈霉親和素-生物素復合物（strept avidin-biotin complex，SABC）法進行高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白（CD34）免疫組化標記血管交叉情況（顯影標本染紅），在高倍鏡下觀察記錄視野內血管交叉的數目，即毛細血管密度值（個/10 HP），評價血管生成、創面組織肉芽生長程度。數目越多表明創面越新鮮，肉芽組織生長越快[3]。

1.4.2 創面愈合情況 療效評價標準[4]：治愈，潰爛創面全部愈合，創面無紅腫，無滲液，無死腔，無波動感，皮緣組織生長緊密；好轉，潰爛創面腐肉脫落，新肉生長，創面縮小；未愈，創面未縮小或繼續擴大、變深，滲液增多。有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后毛細血管密度值比較

治療后2周、3周、1個月，VSD結合高壓氧組患者創面的毛細血管密度值均高于VSD組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較

VSD結合高壓氧組患者的有效率高于VSD組，治療時間短于VSD組，差異有統計學意義（P < 0.01、P < 0.05）。見表2。

2.3 VSD結合高壓氧治療難治性壓瘡典型病例

患者，男，49歲，枕后壓瘡1個月，壓瘡外表面積4 cm×3 cm，Ⅲ度，VSD結合高壓氧治療效果明顯。見圖1。

3 討論

VSD技術最早由德國Fleischman博士于1992年發明，目前被廣泛用于深度壓瘡等復雜難治性創面的治療[5-7]。其原理是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填塞皮膚或軟組織缺損、感染、壞死后形成的創面，充當創面和引流管之間的中介，同時將引流管與負壓源連接，使開放創面處于全表面封閉負壓引流狀態，達到以下目的：①隔絕創面，防止創面污染和繼發性感染[8]；②促進創面、腔隙內滲液及壞死組織及時排出體外，保證創面清潔[9]；③負壓的刺激作用能增加創面內血流量，加速肉芽組織生長，縮小創面[10]。然而，VSD材料價格昂貴，患者經濟負擔重，只能作為一種過渡手段，待創面感染控制、肉芽組織生長良好后仍需應用其他方法促進創面愈合。

在我國，高壓氧治療壓瘡的經濟性、安全性和有效性被廣泛認可[11-12]，其機制包括提高組織內氧分壓，增加氧在組織內的彌散距離，減少滲出，減輕組織水腫，抗感染，促進毛細血管生成和肉芽組織生長等[13-20]。但是，高壓氧治療對創面大且深、伴或不伴感染的難治性壓瘡效果欠佳。本研究運用VSD技術結合高壓氧治療的方法，通過持續負壓吸引，清除創面壞死組織及腔隙內滲液，保證創面清潔，同時予以多次高壓氧治療，不斷改善壓瘡創面中心區供氧，抑制細菌生長，觀察毛細血管生成、肉芽組織生長和創面愈合情況，發現VSD結合高壓氧治療后壓瘡創面的血管生成和肉芽組織生長較單純VSD治療快，創面愈合程度更好，治療時間更短。

本研究提示，VSD結合高壓氧治療可有效促進新生肉芽組織迅速生長，療效好、療程短，為臨床治療難治性壓瘡提供了一種新策略。本研究尚存在以下不足：①本研究作為回顧性研究，研究結果可能還受患者的藥物治療方案、營養攝入方案、VSD操作熟練程度不一致的影響，尤其是VSD操作中清創徹底性、材料密封性、負壓吸引力大小等都對結果可能有重要影響；②本研究樣本量偏小，結果解讀可能存在偏倚；③本研究未對VSD結合高壓氧治療、單純VSD治療、單純高壓氧治療三種治療方案進行兩兩比較，無法提供更有說服力的結果表明聯合治療療效更好；④部分患者因經濟原因無法持續進行VSD治療，或者單次VSD治療超過10 d，可能也對結果造成一定程度影響。因此，將來有必要進行大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。

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（收稿日期：2018-06-05 本文編輯：蘇 暢）