基于病原微生物特性綜合治療術后顱內感染的臨床效果

袁淮濤　黃良文　任建偉　劉建民

[摘要] 目的 總結顱腦手術后顱內感染的臨床診治體會，探討治療術后顱內感染的有效方法。 方法 采用回顧性分析方法，選擇廣州中醫藥大學第一附屬醫院2007年1月～2015年3月收治的26例術后顱內感染患者，所有患者均采用綜合治療，如腦脊液細胞學檢查、細菌培養，靜脈及鞘內使用頭孢曲松鈉或其他敏感抗生素。觀察患者腦脊液細菌培養情況、抗菌藥物的選擇情況、腦脊液引流及鞘內給藥方法的選擇情況、治愈例數及治愈時間。 結果 14例腦脊液細菌培養結果陽性（53.8%），其中金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，產氣腸桿菌2例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌2例。腦脊液細菌培養結果為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產氣腸桿菌、大腸埃希菌的12例陰性患者均應用頭孢曲松鈉靜脈注射和鞘內給藥；腦脊液細菌培養為銅綠假單胞菌的患者使用頭孢曲松鈉效果較差，1例改用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例改用美羅培南。15例患者選擇腰大池置管持續引流，11例患者行腰椎穿刺、腦脊液置換。26例患者全部治愈，腰椎穿刺術患者與腰大池置管患者的治愈時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 基于病原微生物特性，采用綜合療法對術后顱內感染有良好的治療效果。

[關鍵詞] 顱內感染；神經外科；綜合治療；病原微生物

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（b）-0118-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of clinical diagnosis and treatment about the intracranial infection after craniocerebral operation， and to explore an effective method for the treatment of postoperative intracranial infection. Methods By retrospective analysis， 26 patients with intracranial infections after operation admitted to the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2007 to March 2015 were selected. All of the cases were treated with comprehensive treatment， such as cerebrospinal fluid cytology examination， bacterial culture， intravenous and intrathecal use of Ceftriaxone Sodium or other sensitive antibiotics. The conditions of cerebrospinal fluid bacterial culture， choice of antibacterial agents， choice of cerebrospinal fluid drainage and intrathecal administration， healing cases and healing time were observed. Results The results of cerebrospinal fluid bacterial culture in 14 cases were positive （53.8%）， among which， there were 4 cases of Staphylococcus aureus， 4 cases of Staphylococcus epidermidis， 2 cases of Enterobacter aeruginosa， 2 cases of Escherichia coli and 2 cases of Pseudomonas aeruginosa. All of 12 cases of patients with negative cerebrospinal fluid bacterial culture results of Staphylococcus aureus and Epidermis staphylococcus， Enterobacter aeruginosa， Escherichia coli and cerebrospinal fluid culture were taken intravenous Ceftriaxone Sodium and intrathecal drug delivery. The effect of Ceftriaxone Sodium on patients whose cerebrospinal fluid bacterial culture result was Pseudomonas aeruginosa was poor. Therefore， 1 case was converted to Cefoperazone Sodium and Tazobactam， and 1 case was converted to Meropenem. Fifteen patients selected continued lumbar cistern drainagee， 11 cases selected lumbar puncture， cerebrospinal fluid replacement. Twenty-six patients were all cured， the difference of the healing time between lumbar puncture patients and lumbar cistern drainagee patients was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Based on the characteristics of pathogenic microorganisms， comprehensive therapy has a good effect on postoperative intracranial infection.

[Key words] Intracranial infection； Neurosurgery； Comprehensive treatment； Pathogenic microorganism

顱腦術后引發的顱內感染是神經外科術后常出現的嚴重并發癥之一，發生率為8%左右，近年有逐漸增高的趨勢，直接影響手術效果，延長患者的治療時間，嚴重者甚至造成不同程度的后遺癥，增加致殘率和病死率[1]。有效預防和控制術后顱內感染對神經外科治療效果的評估至關重要[2-4]，如何快速有效地治療術后顱內感染是臨床工作的一大難題。本研究通過回顧性分析顱腦術后顱內感染治療措施及結果，研究基于病原微生物的生物學特性的綜合療法對術后顱內感染的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2015年3月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）顱腦科接受Ⅰ類切口顱腦手術發生顱內感染的患者，共26例，男15例，女11例；年齡18～75歲，平均（50.2±5.9）歲；其中急診手術17例，擇期手術9例；其中鉆孔置管引流術12例，后顱窩手術10例，幕上開顱手術4例；術后出現感染癥狀時間3.5～10 d，平均（5.4±1.1）d。

1.2 顱內感染的診斷

①出現高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等典型臨床癥狀及體征；②血白細胞計數（WBC）>10×106/L，中性粒細胞百分比（N%）>75%；腦脊液WBC>10×106/L+血糖（Glu）<2.5 mmol/L；③腦脊液細菌培養呈陽性[5-6]。

1.3 治療方法

①高度可疑顱內感染患者，立刻拔除引流管，清除引流管口分泌物或處理腦脊液漏。②腦脊液細菌培養結果回報前經驗用藥：靜脈滴注生理鹽水100 mL+頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：H10983036）1 g，每12小時給藥1次。③腰大池置管持續引流腦脊液，每日引流200 mL，如果患者不同意行腰大池置管引流術則每日行腰椎穿刺、腦脊液置換術；鞘內給藥：生理鹽水10 mL+頭孢曲松鈉100 mg，每日1次。④根據腦脊液細菌培養結果，深入研究病原微生物的生物學特性，了解其適合生長的酸堿環境，注意調整所用藥物的酸堿度，以營造抑制細菌生長的環境。⑤根據藥敏試驗結果，調整抗生素，如頭孢曲松鈉耐藥，可選用美羅培南或頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（舒普深）和萬古霉素。⑥加強營養支持，糖尿病患者積極控制血糖。

1.4 療效判定標準

臨床療效判定標準[7]：痊愈，癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效，病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步，用藥后病情好轉，但不夠明顯；無效，用藥72 h后病情無明顯進步或惡化。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原微生物

26例患者中有14例腦脊液細菌培養陽性（53.8%），其中金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，產氣腸桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，大腸埃希菌2例。

2.2 抗菌藥物的選擇

病例中，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產氣腸桿菌、大腸埃希菌均對頭孢曲松鈉敏感，12例腦脊液細菌培養結果陰性患者均應用頭孢曲松鈉靜脈注射和鞘內給藥；腦脊液細菌培養為銅綠假單胞菌患者也對頭孢曲松鈉敏感，但治療1周后效果較差，后1例改用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，1例改用美羅培南。

2.3 腦脊液引流及鞘內給藥方法的選擇

15例患者選擇腰大池置管持續引流，通過引流管鞘內注射抗菌藥物，每日1次。為避免長期置管感染，置管10 d如患者仍未治愈，則拔除引流管，選擇其他腰椎間隙重新置管；11例患者行腰椎穿刺、腦脊液置換，通過腰椎穿刺針鞘內注射抗菌藥物，每日1次。

2.4 治療效果

26例患者全部達到痊愈標準，治愈時間為（16.5±6.5）d。選擇腰椎穿刺術的治愈時間為（17.7±5.5）d，選擇腰大池置管的治愈時間為（15.4±6.1）d。經t檢驗，腰椎穿刺術患者與腰大池置管患者的治愈時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

顱內感染是開顱術后最嚴重的并發癥之一，可明顯影響患者術后神經功能康復及預后，使術后的病死率和致殘率升高。任曉輝等[8]的回顧性研究發現，神經外科術后顱內感染率約為10.5%，細菌培養陽性率為13.4%，低齡、手術時間延長、后顱窩和腦室內手術是術后顱內感染的獨立危險因素。譚博等[9]研究顯示，神經外科術后顱內感染發生率為2.0%～4.0%，多發生于術后3～7 d，常并發腦水腫、腦積水、腦膨出、顱內高壓和切口感染等，并相互影響而加重顱內感染[10-12]。我院在充分利用病原微生物的生物學特點的基礎上采用綜合治療，取得了較好的療效。診治經驗總結如下：

早診斷、早治療。對于術后出現顱內感染癥狀的的患者，應盡早進行腦脊液細菌培養，以明確感染菌選擇敏感而有效的抗生素治療。在細菌培養結果出來以前，應經驗性地選擇抗生素以盡早控制顱內感染，防止病情惡化。尤其要注意的是，合并有肺部感染、泌尿系感染的患者顱內感染往往容易被忽視。即使發熱考慮其他系統感染，也應積極排除顱內感染，避免延誤治療，導致不可逆的腦損害。本研究做到了早診斷，及早積極治療，痊愈率達到100%。

抗生素的選擇。抗生素應用在神經外科術后顱內感染的治療中起著舉足輕重的作用[13-16]，治療顱內感染的關鍵是選用能夠通過血腦屏障的敏感的抗菌藥物。但腦脊液細菌培養陽性率往往很低，因此在目前實際工作中，經驗性治療仍然是治療顱內感染這一嚴重疾病的重要手段。經驗性應用抗生素是否適宜，病原菌對所用抗生素是否敏感，與治療效果有直接關系。2004年中華醫學會發布了應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅻ神經外科感染的防治，對病原未明的化膿性腦膜炎，推薦氨芐西林+三代頭孢或萬古霉素+三代頭孢等[17]。參考上述指導意見，本研究中，經驗性治療選取頭孢曲松鈉，基本覆蓋了常見革蘭陽性及革蘭陰性致病菌，鞘內給藥安全，而且頭孢曲松鈉能透過血腦屏障，在腦脊液中有較高的濃度，一般能取得較好的療效。對于不敏感的銅綠假單胞菌則選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉或美羅培南，對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌則加用萬古霉素（病例中無耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者），均取得了較好的療效。

如果腦脊液細菌培養陽性，則應該重視病原微生物的生物學特性，如：產氣腸桿菌適宜在酸性的環境下生長、繁殖，治療該細菌感染的患者應行動脈血氣分析檢查，了解血液的酸堿度，如果血液pH值較低，則應減少氨基酸等偏酸性藥物的應用，可適當應用脂肪乳、碳酸氫鈉等偏堿性的藥物，制造不適宜該細菌生長、繁殖的內環境，抑制細菌生長。但不宜過堿而導致內環境紊亂，以在安全的范圍使內環境的酸堿度不為細菌生長助力為度。此法可為治愈術后顱內感染提供很大的幫助。

腦脊液引流不同方式的選擇。腦脊液引流和鞘內給藥是控制顱內感染非常重要的手段，目前主要采用腰椎穿刺術和腰大池置管持續引流術。腰大池置管持續引流與腰椎穿刺相比有以下優點：①可較快地將感染的腦脊液引流到體外，減少細菌的殘留及繁殖，防止膿性分泌物堵塞腦脊液循環通路造成梗阻性腦積水，減少腦膜粘連，同時促進腦脊液分泌，對炎性腦脊液起到了置換作用[18-20]。②可以通過引流管觀察腦脊液外觀，隨時取腦脊液做細胞學檢查及細菌培養，了解顱內感染控制情況。③通過釋放感染腦脊液，維持正常的顱內壓，并可動態地了解顱內壓力的變化，指導脫水藥的使用。④操作簡單，一次置管可以留置數日，減少反復腰穿的痛苦。腦脊液持續引流加快了腦脊液廓清，能降低腦脊液中的細菌濃度，并起到降低顱內壓的作用。但也有引流管堵塞、置管處污染導致二次顱內感染的可能，本研究病例一旦發生引流管堵塞或引流管留置時間超過10 d，則選擇其他椎間隙重新穿刺置管。

本研究中選擇腰椎穿刺術患者治愈時間為（17.7±5.5）d，選擇腰大池置管患者治愈時間為（15.4±6.1）d，兩者比較差異無統計學意義，考慮可能存在腰大池置管二次感染的可能；本研究中腰椎穿刺釋放腦脊液后，反復用生理鹽水置換腦脊液，也取得了較好的效果（但每次腰椎穿刺釋放腦脊液所需時間較長，大約1 h）；另外也可能與本研究病例數較少，存在一定的偏倚有關。

本研究經驗用藥和目標用藥相結合，充分利用病原微生物的生物學特性，靜脈用藥聯合鞘內給藥，取得了良好的治療效果，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-08 本文編輯：張瑜杰）