超聲引導下針刀治療膝骨性關節炎的臨床效果

李陸寧　胡國強　高誠超

[摘要] 目的 探討超聲引導下針刀治療膝骨性關節炎的臨床效果。 方法 選擇2016年11月～2018年3月就診于石家莊市中醫院康復科符合納入標準的膝骨性關節炎患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，各30例。超聲針刀組采用超聲引導下針刀治療，每5～6天治療1次，治療2周。針灸組采用針灸治療，每周治療5次，治療2周。分別于治療前和治療后2周記錄視覺模擬評分（VAS），評價兩組療效。 結果 治療后，兩組VAS評分均較治療前顯著降低，且超聲針刀組明顯低于針灸組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后超聲針刀組總有效率為90.0%，明顯高于針灸組（66.7%），差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 超聲引導下針刀治療膝骨性關節炎臨床效果優于針灸治療，在短期內臨床癥狀改善明顯。

[關鍵詞] 超聲；針刀療法；膝骨性關節炎；針灸

[中圖分類號] R274.9；R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0138-04

Clinical efficacy of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis

LI Luning1 HU Guoqiang2 GAO Chengchao1 SUN Bichen3 TIAN Cuishi1 HU Kaibin4

1.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 3.College of Chinese Medicine， North China University of Science and Technology， Hebei Province， Tangshan 063009， China； 4.College of National Defense Education， Northeastern University， Liaoning Province， Shenyang 110819， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis. Methods Sixty cases of patients with knee osteoarthritis in accordance with the inclusion criteria treated in Rehabilitation Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2016 to March 2018 were selected as research objects， and they were divided into two groups by random number table method， with 30 cases in each group. The ultrasound guided acupotomology group was given therapy of ultrasound guided acupotomology， once every 5-6 days， for 2 weeks. The acupuncture group was given acupuncture therapy， five times each week， for 2 weeks. The visual analogue scale （VAS） was recorded before and after treatment for 2 weeks， and the efficacy of the two groups was recorded. Results After treatment， the VAS scores in both groups were significantly lower than those before treatment， and the score of ultrasound guided acupotomology group was significantly lower than that of acupuncture group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the total effective rate of ultrasound guided acupotomology group was 90.0%， which was higher than that of acupuncture group （66.7%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of ultrasound guided acupotomology in the treatment of knee osteoarthritis is better than that of acupuncture therapy， which can significantly improve clinical symptoms in short term.

[Key words] Ultrasound； Acupotomology； Knee osteoarthritis； Acupuncture

膝關節退行性骨關節病，又稱膝骨性關節炎（KOA），中醫稱之為“膝痹”[1]，是指由于膝關節軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節疾患，以膝關節疼痛、僵硬及活動受限為主要表現[2]，以關節軟骨變薄或消失和軟骨下骨質改變、關節間隙變窄、關節腫脹為病理特征[3]，后期常并發不同程度的膝關節畸形及關節功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[4]。膝骨性關節炎是中老年人常見的疾病之一，隨著我國人口的老齡化程度增高，KOA的發病率正逐年上升[5]。本研究通過對超聲引導下針刀對比針灸治療膝骨性關節炎的效果，探討發現在短時間內達到治療目的、提高治療效果的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月～2018年3月就診于石家莊市中醫院康復科符合納入標準的膝骨性關節炎患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為超聲針刀組和針灸組。超聲針刀組30例，男8例，女22例；雙膝8例，單膝22例；年齡40～70歲，平均（57.03±7.17）歲；病程1～9年，平均（4.33±2.26）年。針灸組30例，男11例，女19例；雙膝11例，單膝19例；年齡44～72歲，平均（57.27±6.20）歲；病程1～10年，平均（4.50±2.26）年。兩組患者性別、患膝、年齡、病程比較差異無統計學意義（P > 0.5），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準與納入、排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會骨科學分會《骨關節診治指南》（2007年版）：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞計數（WBC）<2000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關節炎。

1.2.2 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準的原發性膝骨性關節炎患者（納入患者均經兩位主任醫師確診）；②年齡40～75歲；③長期服用藥物者，需停用藥物1周后方可納入觀察；④站立，髕骨軸心位X線分級屬Ⅰ～Ⅳ級的患者；⑤患者生命體征穩定，意識清醒，能理解相關事宜；⑥簽署相關知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①同時服用可能影響療效的藥物者；②既往膝關節創傷病史，創傷性關節炎患者；③由于其他疾病所引起的疼痛，關節結核、骨腫瘤、膝關節急性外傷、代謝性骨病、感染、半月板損傷等；④合并有腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾病患者，精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥針刺敏感體質者；⑦無法配合完成問卷調查、病史采集者。

1.3 方法

1.3.1 超聲針刀組 操作：①患者取仰臥位，膝關節屈曲30°左右，暴露膝關節，腘窩下墊一軟枕。②超聲[儀器型號：Aixplorer；注冊證號：CFDA（I）20143232307]探頭沿膝足三陽和足三陰經筋循行探查，重點觀察股四頭肌腱、髕韌帶、內外側副韌帶起止點、壓痛點位置筋膜變化，以及髕上囊、髕下囊、鵝足囊內是否有積液，超聲下粗糙和增厚位置用龍膽紫標記后常規消毒。③標記處皮下注射1%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業有限公司生產；規格：5 mL∶0.1 g；生產批號：1711022）1.5 mL局部浸潤麻醉。④用“華友針刀”（北京天廣心誠醫療器械有限公司生產；生產許可證號：蘇食藥監械生產許可號20170062）刀口線平行肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，分別施以縱疏橫剝等手法進行操作，遇病灶處有結節可給予切開，感到針刀下松動后即出針刀，壓迫針眼止血片刻。⑤最后針眼處用輸液貼外敷，防止傷口感染。36 h內保持術區干燥，避免劇烈活動。療程：每5～6天治療1次，治療2周。

1.3.2 針灸組 操作：①患者取仰臥位，充分暴露治療部位。②選穴（人民衛生出版社《針灸治療學》）：犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、阿是穴。③用75%的酒精局部常規消毒。④采用夾持或指切進針法進針（蘇州醫療用品有限公司生產的“華佗牌”針灸針；生產許可證編號：蘇食藥監械生產許20010020號；產品技術要求編號：蘇械注準20162270970；注冊證號：蘇械注準20162270970），施以平補平瀉行針手法，得氣后留針30 min。⑤出針，局部按壓止血。療程：每周治療5次，治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中關于骨性關節炎的療效評定標準制訂。臨床痊愈：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表（WOMAC）積分減少 ≥90%；顯效：WOMAC積分減少60%～<90%；有效：WOMAC積分減少30%～<60%；無效：WOMAC積分減少<30%。注：積分計算公式用尼莫地平法，N=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.2 視覺模擬評分（VAS） 在10 cm的水平刻度線上，兩端分別為“0”分端和“10”分端，左側“0”端表示無疼痛，右側“10”端表示極度疼痛，不能忍受。觀察過程中讓患者根據自我疼痛感覺寫出最能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數，從0到標記點的距離即為疼痛強度評分值，評分越高，提示疼痛越嚴重[7]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝骨性關節炎患者治療前后視覺模擬評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），兩組治療后VAS評分均較治療前顯著降低，且超聲針刀組低于針灸組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組膝骨性關節炎患者治療效果比較

兩組60例患者均配合治療全程，無脫落情況。超聲針刀組總有效率明顯高于針灸組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

膝骨性關節炎的發病原因尚不明確，西醫認為可能與年齡、性別、肥胖、種族、骨礦密度、營養和創傷等因素有關[8]。中醫經筋理論則認為筋與骨密不可分，筋是包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶及關節等處的結締組織在內的筋肉系統。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”可見筋可以約束骨骼以利于關節屈伸活動，維持人體正常的運動功能。因此，發生于膝部筋的病變可認為是筋痹疾病入骨，中醫屬骨痹的范疇。筋痹和骨痹密切相關，膝痹一定存在筋痹[9-10]。KOA經筋病變的臨床表現中醫學認為大致可歸納為“筋急”和“筋縱”兩方面[11-12]，主要表現為疼痛拘攣和經脈弛縱不收、肢體軟弱不用兩大方面。從現代解剖學來看，膝關節主要是由股骨下端、脛骨下端及髕骨等骨性結構以及肌群、韌帶、關節囊等筋性結構組成，其中骨性結構是膝關節的內源靜力穩定系統，而筋性組織是其外源動力平衡系統[13]。在正常生理活動中，外源動力平衡系統是維持膝關節穩定的最主要因素。“膝者，筋之府”，足三陰、足三陽經筋循行于膝關節，并在膝關節周圍有相應的結聚點，這些筋聚點與現代解剖學中肌肉和韌帶等的起止點、運動受力點大致相同，由于其是應力的集中點，承受較大的力，極易發生損傷而形成病理性經筋的病灶點[14-15]。

針刀醫學認為某些原因可造成軟組織結構發生長度縮短、張力增高等改變導致相對運動受限及腔隙壓力增高[16]，這些改變既可作用于病變軟組織局部，從而加重病情，又可影響病變軟組織附近的神經、血管、骨關節和特殊器官等，參與多種疾病的發病過程。KOA疼痛的發生與關節外軟組織的病變有關，而軟組織病變主要表現為膝關節周圍滑囊炎，韌帶（肌腱）與骨連接處的粘連、瘢痕、攣縮，脂肪墊的變性等，小針刀治療該疾病就是通過對膝關節周圍韌帶、滑囊和脂肪墊的粘連、變性等病灶進行縱橫疏通、鏟削和切割等方法，以松解粘連，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，達到調整力學平衡的目的，減輕或消除患膝不良應力，改善承受負荷[17]。但是小針刀治療處于盲刺狀態，對針刺部位和針刺深度存在不確定因素，容易造成其他軟組織的損傷，且針刺部位較多，給患者帶來較大的心理負擔。超聲可用于觀察與分析肌腱、韌帶的增厚范圍以及滑囊的易發位置，選擇適合的針刺方式部位，并且依據病變的深度和增生的厚度進行治療[18-19]，定位準確，減少盲刺下對周圍組織的損傷[20-21]，能夠在短時間內緩解疼痛癥狀改善運動功能，并有效減輕膝關節積液和降低滑膜厚度[22-24]。有研究表明針刀松解可以降低關節液中一氧化氮、白介素-1β水平，增加轉化生長因子-β1水平來保護軟骨及其基質，延緩關節軟骨的退變[25-26]。但是，超聲引導針刀治療尚處于摸索階段，有很多方面需要進一步完善，對環境和施術者要求較高。本研究提示超聲針刀治療膝骨性關節炎在短時間內癥狀改善明顯，但是長期效果并不明確，還有待進一步研究探索。

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（收稿日期：2018-07-22 本文編輯：張瑜杰）