疾病分類與代碼國家臨床版與院方庫的轉換

崔勝男　趙青　劉海民

[摘要] 本文討論疾病分類與代碼國家臨床版代碼庫和協和庫的轉換問題。利用北京協和醫院病案科自主開發的半自動化編碼匹配工具，對兩庫編碼進行匹配、分類和備注，后根據疾病名稱和編碼匹配的情況將不同匹配類型分門別類進行分析。經過匹配，國家臨床版代碼庫與協和庫共有的疾病編碼為14 191條，占協和庫編碼總數15 743條的90.14%，協和庫中的特有疾病編碼1552條，占協和庫編碼總數的9.86%。根據匹配后的不同類型，對協和庫的編碼分門別類進行處理，為歷史數據庫的檢索利用和后期工作的開展奠定基礎。

[關鍵詞] 國際疾病分類-10；國家臨床版；院方庫；編碼匹配工具

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0176-05

Conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases

CUI Shengnan ZHAO Qing LIU Haimin WANG Yi

Medical Record Department， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China

[Abstract] This article discusses the conversion of the local coding database into the national clinical coding database of the classification of diseases. The semi-automatic coding matching tool developed by the Medical Record Department of Peking Union Medical College Hospital was used to match， classify and note the codes of the two databases， and then classify the different matching types into different categories according to the situation of disease name and coding matching. After matching classification， the number of diseases codes shared by national clinical coding database and local coding database is 14 191， accounting for 90.14% of the total number of 15 743 of the local coding database. The Special disease codes in the local coding database is 1552， accounting for 9.86% of the total codes of local coding database. The coding of concordance library is classified according to different types after matching， which lays a foundation for the retrieval and utilization of historical database and the later work.

[Key words] International classification of diseases-10； National clinical coding database； Local coding database； Coding matching tool

由于協和出院患者數量大、疾病種類多、疑難危重病例比重大[1]，出院病歷首頁診斷編碼問題較為復雜，中國醫學科學院北京協和醫院（以下簡稱“我院”）自2002年開始參照國家疾病分類（ICD）-10建立自己的疾病分類代碼字典庫，截止目前包括15 743條主要編碼。目前《GB/T14396-2016疾病分類與代碼》[2]已經發布，為滿足臨床診斷和編碼的需要，衛生和計劃委員會醫政醫管局按照統一規則對ICD-10國標版進行細化和擴展（后稱國臨庫），雖然協和院方庫和國臨庫兩個編碼庫都以ICD-10為基礎，但由于擴展方式等原因[3]，協和院方庫與國臨庫有諸多不一致之處。統一疾病與分類代碼以規范當前我國疾病和相關醫療健康統計的口徑，保障數據一致性，也為（疾?。┰\斷相關分類（DRGS）的實施奠定基礎[4]，所以需將院方庫與國臨庫做映射[5]，利于后期編碼庫的轉換。但協和院方庫有許多特有疾病需保留，兩庫中編碼不一致的情況也需要人工處理。我院病案科人員開發了一款編碼匹配工具，在兩庫的映射匹配中發揮了重要作用。

1 編碼匹配工具

1.1 匹配規則

該工具可按照編碼的相近程度進行匹配，需要人工匹配的條目可在該工具中完成。編碼的相近程度用敏感級別來限定，敏感級別“1”“2”“3”“4”……分別代表編碼的前“1”“2”“3”“4”位完全相同，例如敏感級別為“3”，則前3位完全匹配的編碼會出現在匹配框中。如圖1所示，左上角列表導入協和編碼庫，右上角列表導入國家庫，點擊左側的任意一個需要匹配的編碼，如P00.101，則右側出現所有P00相關編碼，最為相近的編碼條目底色變為黑色，以迅速找到相近的條目。

1.2 標注標識信息和備注信息

通過對相近條目的疾病和編碼進行分析，選擇國臨庫中合適的條目將院方庫中的條目與之相匹配，點擊增加新匹配按鈕，匹配后的結果出現在最下面的列表框中。匹配后的條目可根據類型需要選擇不同的標識信息，也可添加備注信息，將編碼庫條目分門別類，以便后期分類處理。左上角列表協和編碼庫可以添加的標識信息有：編碼錯誤、重復擴展、院方待擴展和其他，見圖1。最下面的匹配后列表框中每條記錄可添加的標識信息有：院方庫編碼錯誤、標準庫（國臨庫）編碼錯誤、院方特有疾病、院方庫重復擴展和其他，見圖2，同時可添加備注信息。

1.3 方便信息搜索

在每條疾病名稱下可選擇“在百度中搜索”，點擊鏈接到百度搜索疾病界面，方便查找疾病信息，以實現科學、準確的匹配[6]。

1.4 參照庫的添加

在比對的兩庫中可增加參照庫，如北京版疾病編碼庫，作為匹配時的參考庫[7]，見圖3。并且參照庫可以添加多個，以實現不同版本編碼庫之間的比對和借鑒。

1.5 匹配結果可導出

最終匹配結果如圖4所示?？蓪⑵ヅ浜蠼Y果和暫時未匹配條目分別導出Excel表格，以便后期根據標識和備注信息進行批量處理。該工具由我院病案科劉海民老師負責開發完成，匹配人員在試用中提出改進建議，從而使該匹配工具更加高效、科學、靈活、方便。該工具將大量需要人工處理的條目利用自動化手段進行處理，提高了匹配效率和準確度[8]。

2 匹配結果

國臨庫與院方庫兩個庫中編碼（類目、亞目、擴展碼）和名稱完全相同的條目自動匹配完成，剩余條目由我院病案科9名專業編碼人員利用上述匹配工具進行匹配，將匹配后的條目根據標識信息分為以下類型具體分析。首先按疾病名稱是否相同分為兩類，在每一類下，編碼不同又分為兩種情況：亞目或類目不同和僅擴展碼不同。

2.1 編碼不同、名稱完全相同

2.1.1 院方庫與國臨庫編碼類目、亞目相同（骨折要至細目相同，下同），但擴展碼不同 擴展碼是各個醫院根據各具體情況進行的擴展，如增加編碼庫中沒有的某種疾病編碼等[9]，隨意性較大，編碼庫中絕大多數是擴展碼不同的情況[10]，這類編碼匹配后可進入無問題配對組：

例：院方庫：K83.005急性化膿性梗阻性膽管炎

國臨庫：K83.003急性化膿性梗阻性膽管炎

2.1.2 院方庫與國臨庫編碼類目或亞目不同 分為三種情況，一是院方庫編碼錯誤；二是國臨庫編碼問題；三是因疾病同名不同性質導致兩庫中的編碼完全不同。

①院方庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：H10.803泡性結膜炎

國臨庫：H10.103泡性結膜炎

標注：院方庫編碼錯誤（正確編碼H10.1）

②國臨庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：A49.820革蘭陰性桿菌感染

國臨庫：A49.902革蘭陰性桿菌感染

標注：國臨庫編碼錯誤（正確編碼A49.8）

③名稱雖相同但并不是同一種疾?。ㄈ缦忍煨?、后天性、開放性、閉合性，名稱未標注明確）[11]。后續人工再匹配。

例：院方庫：I51.001房間隔缺損

國臨庫：Q21.100房間隔缺損

2.2 編碼不同、名稱不同

2.2.1 擴展碼不同 院方庫與國臨庫名稱不同，但可確定為同一疾病[12]，編碼類目、亞目相同，擴展碼不同。

①疾病中文名稱叫法不同，英文名稱與中文譯名的區別[13]，但可確定為同一疾病，編碼類目、亞目相同，可進入無問題配對組[14]。

例：院方庫：Q20.410心室雙入口

國臨庫：Q20.400雙入口心室

②院方庫將疾病英文名稱與中文名稱認為不是同一種疾病分別進行了擴展，匹配后其中一個配對可進入無問題配對組，其余配對需標注院方庫重復擴展。

例：院方庫：A52.101+夏科氏關節病

A52.103+神經病性關節炎

國臨庫：A52.103+夏科關節病

A52.101+夏科氏關節病與A52.103+夏科關節病匹配后進入無問題配對組

A52.103+神經病性關節炎與A52.103+夏科關節病匹配后

標注：院方庫重復擴展（同A52.101+）

③由于院方庫名稱不準確，但可確定為同一疾病，編碼類目、亞目相同?？蛇M行配對，但需備注院方庫名稱錯誤。

例：院方庫：K11.902頜下腫物

國臨庫：K11.903頜下腺腫物

標注：院方庫名稱錯誤（正確：頜下腺腫物）

2.2.2 編碼類目或亞目不相同 院方庫與國臨庫名稱不同，但可確定為同一疾病，編碼類目或亞目不相同?？煞譃閮煞N情況，院方庫編碼錯誤和國臨庫編碼錯誤。

①院方庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：K41.001股嵌頓疝

國臨庫：K41.302嵌頓性股疝

標注：院方庫編碼錯誤（正確編碼K41.3）

②國臨庫編碼錯誤：匹配后進行備注說明

例：院方庫：K08.806殘留牙冠

國臨庫：K08.302殘冠

標注：國臨庫編碼錯誤（正確編碼K08.8）

2.2.3 院方庫與國臨庫無法匹配 ①院方庫分類較粗而國臨庫分類較細，無法將院方概念寬泛的某編碼與國臨庫中任意一個編碼匹配[15]。需備注院方庫待擴展。

例：院方庫：M62.421上肢肌攣縮

標注：院方庫待擴展（分上臂、前臂、手部）

國臨庫：M62.402上臂肌肉攣縮

M62.403前臂肌肉攣縮

M62.404手部肌攣縮

②院方庫分類較細，國臨庫較粗或未分類。院方庫編碼匹配至國臨庫同類目、亞目下的擴展碼00。需備注院方庫特有疾病，保留協和特色。這里注意院方庫中疾病名稱是否正確、合理，不妥之處需在備注中標明正確合理的疾病名稱[16]。

例：院方庫：M35.818 Schimke綜合征

國臨庫：M35.800結締組織其他特指的系統性受累

標注：協和特有疾病

③院方庫疾病無法匹配，不能做出準確判斷的，需在備注中說明情況，后續討論解決。

根據上述分類，最后形成不同匹配類型列表。國臨庫與協和庫共有的疾病編碼有14 191條，占協和庫編碼總數的比例為90.14%。其中無問題匹配條目13 377條，協和庫編碼有誤條目600條，國臨庫問題條目69條，協和庫分類過粗條目33條，協和庫重復擴展條目112條。另外協和庫中的特有疾病1552條，占協和庫編碼總數的9.86%。具體分類條目和占比見圖5。

后期將針對圖5中列出的不同類型進行處理：對于無問題匹配的條目，直接對應轉換即可；對協和特有疾病在國臨庫類目00中擴展后即可保留；對于院方庫中的編碼和名稱錯誤，經編碼人員集中論證后予以糾正；對于院方庫分類過粗的問題，根據國臨庫的標準進一步細分；對于重復擴展的問題，刪除重復的條目；對于國臨庫的錯誤，經分析論證提交國家臨床版代碼庫維護機構處理。

3 討論

編碼庫的映射轉化可按照上述方案實施，但對于協和醫院龐大的歷史數據來說，如何將已有的病案首頁編碼數據庫與現有的國臨庫對接[17]，這項工作要復雜的多。因為歷史數據都以院方庫的編碼形式存在，編碼轉換時要全面考慮已編碼的病歷如何更改編碼的問題。對于分類過粗的編碼，如有必要，可將這些病歷找出，按國臨庫較細的分類再進行編碼；對于重復擴展的問題，也將這部分病歷找出重新按國臨庫的標準編碼，這項工作將耗費大量人力[18]。當然，也可以以編碼庫轉化時間為節點，將原有歷史庫備份，在需要查閱時按照原有協和庫的編碼檢索。

統一全國疾病與分類編碼庫，是數據采集和結果分析的重要依據[19-20]，是規范疾病編碼的要求，也是推廣和使用DRGs的迫切需要[21-22]?？傊?，積極響應上級要求，做好疾病代碼庫的映射和轉化，同時做好歷史數據的保存和銜接，是我們這項工作的最終目的。

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（收稿日期：2018-07-24 本文編輯：封 華）