綜合醫院醫生學習辨證分型治療慢性便秘的方法初探

崔立 王久君 劉艷紅

[摘要]慢性便秘在綜合醫院的就診患者中十分常見，然而西醫治療慢性便秘的方法有限，如果能將中醫的辨證論治運用于綜合醫院，將能提高療效，使患者受益。準確的辨證分型是提高療效的關鍵。本研究旨在探討綜合醫院醫生學習和掌握中醫辨證分型治療慢性便秘的方法。通過對照學習慢性便秘的西醫指南和中醫診療共識意見，找到二者之間的共同點與不同點，以講座、討論、測試的方式學習中醫基礎理論，以不同類型便秘的主癥與次癥為切入點，學習慢性便秘的中醫辨證分型，并制訂簡便易行的便秘問卷用于臨床，幫助醫生準確分型，根據指南推薦選用不同的中成藥治療。多數便秘患者癥狀明顯緩解，滿意度提高。因此，西醫醫生通過學習可以掌握慢性便秘的辨證分型，初步實現慢性便秘的中西醫結合治療。

[關鍵詞]便秘；綜合醫院；辨證分型；學習方法

[中圖分類號] R256.35 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0164-03

[Abstract] Chronic constipation is very common in the general hospital. However， the treatment of chronic constipation is limited by western medicine. If the traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation and treatment can be applied to the general hospital， the curative effect can be improved and the patients will benefit. Accurate syndrome differentiation is the key to improve the curative effect. The purpose of this study is to explore how doctors in general hospitals learn and master TCM syndrome differentiation in the treatment of chronic constipation. Compared with the western medicine guide of chronic constipation and the consensus opinion on diagnosis and treatment of Chinese medicine， the common points and different points between the two were found， learn basic theories of Chinese medicine through lectures， discussions and tests. The TCM syndrome differentiation of chronic constipation was studied with the main and secondary symptoms of different types of constipation， and a simple and easy constipation questionnaire was developed to help the doctors to classify them accurately. Different Chinese patent medicines are recommended according to the guide. The symptoms of most constipation patients were significantly relieved and satisfaction improved. Therefore， western medicine doctors can grasp the syndrome differentiation type of chronic constipation through learning， and initially achieve the treatment of chronic constipation with integrated traditional Chinese and Western medicine.

[Key words] Constipation； General hospital； Syndrome differentiation； Learning method

慢性便秘是綜合醫院消化科門診的常見疾病之一，部分嚴重便秘患者或因腸梗阻等并發癥入院治療。慢性便秘中約57.1%的患者可排除器質性疾病及藥物和原發病影響，屬于功能性便秘和以便秘為主的腸易激綜合癥[1]。據統計，在綜合醫院消化科門診的便秘患者中，對治療效果進行自評，認為療效顯著者僅占5.6%，效果較明顯者占41.6%[2]，說明一半以上患者對療效不滿意。西醫對于功能性便秘在治療方法上較為有限，相比而言，中醫藥則有著豐富的手段和方法[3]。如果能將中醫的辨證論治運用于綜合醫院，無疑將使患者受益。而準確的辨證分型是提高療效的關鍵[4]，對于綜合醫院的消化科醫生是否有可能掌握辨證分型，幾年來筆者進行了一些嘗試，取得了一定的效果，臨床醫生也在探索學習中領略到中醫療效，開始主動運用中醫。

1過程與方法

1.1學習中國慢性便秘指南

中國慢性便秘指南[5]由中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組與中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組聯合發布，2013武漢版中國慢性便秘指南是目前國內治療慢性便秘的最新權威指南，其特別強調對慢性便秘的診斷和鑒別診斷以及對功能性便秘的分型，旨在為有效治療慢性便秘提供更多指導的意見。功能性便秘分為以下臨床亞型：慢傳輸型、排便障礙型、混合型、正常傳輸型，分型依據[6]是臨床癥狀、糞便形狀、肛門直腸指檢及結腸、肛門直腸檢查，包括胃腸傳輸時間測定、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗等。指南認為分型對選擇治療方案的幫助非常大，強調個體化治療[7]。對于治療方法，藥物仍以瀉藥為主，不同瀉藥與各型便秘之間并無明確的對應關系；促動力藥普盧卡必利對慢傳輸型安全有效，因未進入醫保，使用時有一定障礙，促分泌藥魯比前列酮等尚未在我國上市。生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，混合性便秘也推薦先予生物反饋治療[8]。

1.2學習慢性便秘中醫診療共識意見

慢性便秘中醫診療共識意見[9]由中華中醫藥學會脾胃病分會于2011年發布，通過學習，發現以下問題：①慢性便秘的概念、相關檢查、診斷標準等與西醫指南完全吻合、對接。②不同點在于中醫證侯分類標準，其描述細致、全面、準確、生動，初讀中醫指南的西醫醫生普遍認為易于理解且印象深刻，例如對于腸道實熱證，診斷標準為大便干結，排出困難，腹中脹滿或痛，口干、口臭，心煩不寐，小便短赤；對于脾腎陽虛證，診斷標準為大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長，四肢不溫，面色晄白。這些內容在西醫指南中多不涉及，但卻是中醫分型的線索，可通過仔細問診和觀察獲得，從而加以分辨。③辨證治療與證侯分類相互對應，治療手段豐富多樣。藥物治療中，具體中藥與方劑對西醫醫生是難點，短期內無法掌握。但中成藥如四磨湯、芪蓉潤腸口服液等并不陌生，在系統學習前已出現在西醫醫生的處方中，只是之前多憑感覺和興趣使用，未做到對癥施治。④除藥物療法外，中醫尚有針刺療法、中藥灌腸療法、穴位貼敷療法等[10-11]，中醫指南也肯定了生物反饋療法的作用。

1.3學習中醫基礎理論

慢性便秘的辨證分型可分為實秘、虛秘，實秘中有腸道實熱證、腸道氣滯證；虛證中有肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、經虧血少證，理解這些分型，需要具備一定的中醫基礎知識，了解陰陽、寒熱、虛實、氣血津液這些基本概念，為此，筆者科室進行如下嘗試：①舉辦了兩次中醫基礎知識講座，請資深的中醫老師結合行醫經驗講解陰陽虛實寒熱等中醫概念。②根據各型便秘的特點，摘取出關鍵詞，分類整理，使醫生易于理解和記憶，例如主癥[12]主要是大便性狀和腹部癥狀，西醫醫生易于辨別；而次癥內容往往是證型的特點，描述形象立體，是醫生的興趣所在。舌像是西醫醫生診療工作中不曾要求的內容，但舌像[13]往往最直觀體現出寒熱虛實，對于時?？磧如R粘膜像的消化科醫生，只要給出特征舌像圖譜，臨證、查房時帶領大家多看，各級醫師均能較為準確的掌握，此為學習辨證分型的又一關鍵點。例如腸道實熱證，主癥為大便干結、腹脹或腹痛、舌紅苔黃膩，次癥口干口臭、煩躁失眠等；再如津虧血少證，主癥為大便干結常如羊糞、舌紅少苔，次癥為口干少津，腰膝酸軟等，易于識別和記憶。③培訓后討論、小測試，加深印象。

1.4制訂可行的便秘問卷

考慮到門診時間有限，且西醫醫生對辨證的各項內容不夠熟練，筆者設計了便秘問卷[14]，由門診患者在候診時間完成。也可用于住院患者，消化科住院患者可由主管醫生幫助完成，其他科室因便秘要求會診的患者由消化科會診醫生幫助完成。按照排便頻次、大便性狀、排出困難與否、合并癥狀、舌像脈診等項目制訂問卷（表1），采用劃鉤（√）的方式，可快速完成?；颊咝枰磉_而表格中未涉及內容填在補充癥狀一欄，根據主癥、次癥、舌像特點，和表格中哪一行內容符合較多則可判定便秘證型。如果情況復雜，建議患者轉入有經驗的專家門診，住院患者提請科室討論，必要時請中醫科會診。

1.5合理使用中成藥

多數西醫醫生臨床工作中也常常使用中成藥，但未經過培訓，不能做到“對癥下藥”，因此療效難以提高，還會造成浪費或引起副作用[15]。掌握辨證分型的基本原則后，根據慢性便秘中醫診療共識意見，腸道實熱證予以麻仁潤腸丸；腸道氣滯證選用四磨湯或六磨湯治療；偏于肺脾氣虛證患者推薦使用芪蓉潤腸口服液；對于脾腎陽虛型患者推薦使用蓯蓉通便口服液；津虧血少證患者予以滋陰潤腸口服液，西醫醫生可以根據分型準確選用，做到辨證施治。慢性便秘患者經中成藥治療四周后，填寫便秘問卷和滿意度調查表，經統計，約76%便秘患者的癥狀明顯緩解，對治療的滿意度也明顯提升。對于服用中成藥療效欠佳的患者，或開始有效，漸漸效果不佳的患者，推薦至西學中背景的消化專家門診或轉至中醫科就診。西醫醫生開具中藥湯劑較為困難，暫不予推廣。

2病例舉例

患者胡某，男，72歲，主因“慢性便秘十余年，加重4周”于2014年8月25日就診于消化科門診。患者便秘10余年，多次在本院及外院消化科、肛腸科就診，曾服用酚酞、番瀉葉、麻仁軟膠囊、復方蘆薈膠囊等多種藥物治療，初服尚有一定作用，漸漸失效，患者遂放棄服藥，每于有便感時外用開塞露幫助排便。2013年8月曾行結腸鏡檢查，提示結腸黑變病。此次因十日未排便而就診。初診查體：輕度貧血貌，腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明確壓痛，未觸及包塊。給予甘油灌腸劑（北京麥迪海藥業有限公司，國藥準字H8161005）110 ml灌腸后排出大便。之后予以口服鹽酸伊托必利（迪沙藥業集團有限公司，國藥準字H170901）、雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字S20170301）等藥物輔助治療，癥狀好轉出院。2014年9月12日患者門診復診（二診），訴其仍排便不暢。予問卷填寫并詳問病史，患者訴其多無腹脹腹痛，便不干結，但排出困難。平素怕冷，尤其下肢冰涼，暑天亦需穿著秋褲，夜間小便4～5次。綜合便秘特點與次癥，可辨證為脾腎陽虛證，遂加服蓯蓉通便口服液（甘肅天水岐黃藥業有限責任公司生產，批號：國藥準字Z10910032），一次20 ml，每日1次，睡前服用。2014年9月26日三診，患者訴其服藥3 d即感腹中有熱流，后有便意，2～3 d排便1次，未再使用開塞露等其它藥物。繼續服用蓯蓉通便口服液，并矚其養成每日定時排便的習慣，進食增加膳食纖維。2014年10月10日四診，患者訴排便規律，每兩日排便1次，便已成形且排便通暢，同時下肢怕冷情況大為改善，夜尿由4次減為2次/夜，夜眠改善，生活質量提高。囑其停藥觀察。

該患者隨訪至2017年8月，間斷服用蓯蓉通便口服液和復方雙歧桿菌膠囊，保持1～2 d排便1次，未再出現排便困難。該病例全程由消化科主治醫生診治。

3小結

經過3年的嘗試，消化科主治醫師均能夠熟練掌握慢性便秘的中醫辨證分型，并進行合理的中西醫結合治療。筆者體會到，中醫藥對于慢性便秘的分型治療有優勢，如能加以應用可提高療效，改善患者整體狀況。中醫與西醫對慢性便秘的認識有許多相通之處，只要方法得當并落實推進，西醫醫生不難掌握。用好中成藥，能減少中藥資源浪費，值得綜合醫院推廣。在運用中了解中醫、體會中醫療效，利于傳統醫學的傳承與發展。

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