前入路肝切除術在原發性肝癌手術中的應用

王世 葉冠雄 許曉雅 徐勝前 吳成軍 秦勇

原發性肝癌在臨床簡稱肝癌，其屬于全球性的高發病率和高死亡率的一種惡性腫瘤，我國是肝癌高發區域，肝癌新發患者的患病率和病死率均排名世界首位，其嚴重影響患者的身心健康和生存質量［1］。目前，手術治療是臨床首選的治療肝癌最安全有效的方法，由于患者自身條件、對手術的耐受性及腫瘤分期、大小等相關因素的影響，如何對手術方式進行合理選擇是臨床重點研究的問題［2］。本文探討前入路肝切除術在原發性肝癌手術中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2017年10月本院112例原發性肝癌患者的臨床資料。所有入選患者均符合原發性肝癌的臨床診斷標準，并經MRA（上腹部磁共振血管成像）聯合MRC（磁共振膽管成像）確診。按照不同手術方式分為對照組與觀察組，各56例。對照組中男31例，女25例；年齡37～86歲，平均（53.6±4.8）歲。觀察組中男30例，女26例；年齡38～87歲，平均（54.9±4.7）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組選擇傳統入路，先對肝臟周圍韌帶進行分離，再對入肝血流進行阻斷，待將肝臟游離后再對肝臟進行離斷。觀察組選擇前入路，即實施逆行肝切除術或原位肝切除術，在實際肝切除術操作過程中，先阻斷入肝與出肝血流，在對肝實質進行完全橫斷處理，最后對肝臟周圍韌帶進行處理，將標本移除。

1.3 觀察指標 （1）術前一般資料：肝功能Child-Pugh分級、腫瘤直徑、腫瘤數目。（2）術中指標：手術時間、輸血漿量、出血量、輸紅細胞量。（3）術后指標：病死率、并發癥發生率、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者術中相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者術中相關指標比較（±s）

表2 兩組患者術中相關指標比較（±s）

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 輸血漿量(ml) 輸紅細胞量(ml)觀察組(n=56) 237.6±12.5 438.4±17.6 470.8±14.4 300.6±7.8對照組(n=56) 269.8±9.2 517.9±11.5 630.9±15.1 420.9±11.3 t值 15.5253 28.2973 57.4190 65.5645 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組患者術后相關指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后相關指標比較（±s）

表3 兩組患者術后相關指標比較（±s）

組別 并發癥［n（%）］ 病死率［n（%）］ 住院時間（d）觀察組（n=56） 3（5.4） 4（7.1） 18.3±2.2對照組（n=56） 12（21.4） 14（25.0） 16.2±0.9 χ2/t值 6.2351 6.6194 6.6133 P值 0.0125 0.0101 0.0000

3 討論

原發性肝癌臨床上并不少見，近年來罹患本病的患者數量和病死率均呈現出逐年升高的趨勢，其是所有惡性腫瘤中排名第2位的致死病因［3］。目前，手術治療依然是肝癌的首選方法，但如何選擇手術方式尚無統一的標準和要求［4］。臨床研究發現［5］，相比傳統入路肝切除術患者，前入路肝切除術患者的術中出血量、術后并發癥發生率明顯降低，且腫瘤復發患者減少，與此同時，前入路肝切除術對巨大肝癌特別是巨大肝癌后破裂出血的患者，具有較好的治療效果，并為以往臨床無法實施手術切除的巨大肝癌患者重新提供切除治療的選擇。但另有研究發現［6］，傳統入路肝切除可使患者術后病死率顯著降低。

本資料顯示，術前指標和肝癌患者肝切除方式的選擇存在直接性關聯。觀察組肝功能Child-Pugh分級B、C級、腫瘤直徑＞10cm及多發腫瘤與對照組間差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間、術中出血量、輸血漿量、輸紅細胞量均少于對照組，術后并發癥發生率、病死率和住院時間少于對照組（P＜0.05）。提示，選擇前入路肝切除術對腫瘤巨大、多發或肝功能較差的肝癌患者具有理想的治療效果，優勢突出。

臨床實踐發現［7］，導致肝癌患者死亡的其中一個原因是巨大肝癌發生破裂出血，其亦是本病最常見、危害性最大的一種并發癥。晚期肝癌患者發生肝癌破裂出現概率達20%，其會導致患者出現休克或直接死亡。如在這種情況下進行傳統入路肝切除術，手術過程中有可能因出血量過大影響術野清晰度；手術操作中先對肝周圍韌帶與膈肌粘連進行游離，易導致膈靜脈、肝靜脈與下腔靜脈分支發生撕裂，引起更為嚴重的出血現象，再加上將右半肝翻起后，肝十二指腸韌帶發生扭轉的情況下，會相應延長殘肝缺血時間，對腫瘤造成擠壓，導致腫瘤細胞播散入血或破裂［8］。而選擇前入路肝切除術不僅可避免上述缺點，還具有以下優勢：（1）在對比較大的肝尾狀葉腫瘤或右半肝、左半肝巨大腫瘤進行切除時，常規方法顯露不充分，而前入路手術視野較佳。（2）現對病變肝葉的入肝與出肝血管、膽管進行阻斷，可防止術中出現腫瘤細胞血行播散或遠處轉移的情況。（3）巨大肝癌易對周圍組織造成侵犯進而形成粘連現象，在對粘連進行分離時易對周圍器官造成損傷，引起無法控制的出血現象，前入路肝切除術可使累及肝周圍組織的腫瘤切除率明顯增加，促使術中出血量和輸血量明顯減少［9］。（4）術中可避免對肝臟導致的肝蒂扭轉進行反復翻動，使肝實質受壓缺血時間明顯減少，使殘肝功能得到有效保護。（5）在進行切肝時可使腫瘤擠壓明顯減少，降低醫源性腫瘤細胞脫落轉移或發生血行播散危險［10］。（6）先離斷肝實質和出入肝血管，可為肝周韌帶和周圍臟器的解剖提供便利。

綜上所述，相比傳統入路肝切除術，前入路肝切除術適用于多發腫瘤、腫瘤巨大、肝功能不佳的原發性肝癌患者，具有積極的臨床借鑒和推廣價值。