可溶性ST2對(duì)急性ST段抬高心肌梗死住院期間心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

童敏 劉靜? 董佳敏 蔡薇 張強(qiáng) 呂克

心力衰竭是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常見合并癥之一，且住院期間合并心力衰竭的急性心肌梗死患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后顯著差于無心力衰竭者［1］。目前公認(rèn)的傳統(tǒng)心力衰竭生物學(xué)標(biāo)志物NT-proBNP有助于早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生［2］。研究發(fā)現(xiàn)，sST2水平增高與急性心肌梗死患者不良預(yù)后有關(guān)［3］。由于sST2與腦鈉肽等傳統(tǒng)心力衰竭危險(xiǎn)因素也存在一定關(guān)聯(lián)［4］，其對(duì)STEMI患者預(yù)后的判斷價(jià)值，是否獨(dú)立于腦鈉肽等傳統(tǒng)預(yù)后因子，目前尚不明確。本文探討sST2對(duì)STEMI患者住院期間心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，并分析該預(yù)測(cè)價(jià)值是否受NT-proBNP的介導(dǎo)而產(chǎn)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月到2015年12月本院胸痛中心收治，行急診冠狀動(dòng)脈造影，并行介入治療的STEMI住院患者50例，男31例，女19例；平均年齡（65.88±7.98）歲。診斷根據(jù)2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。所有患者均在發(fā)病12h內(nèi)入院，并在入院后行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)。所有患者PCI術(shù)后均經(jīng)規(guī)范雙聯(lián)抗血小板及他汀類治療，其中41例患者住院期間使用β受體阻滯劑，39例患者使用RAS系統(tǒng)阻滯劑（包括ACEI或者ARB）。結(jié)合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南，將改良simpson法測(cè)量的LVEF＜45%，且有收縮性心力衰竭癥狀或體征的STEMI患者為心力衰竭組。將LVEF≥45%，且無明確心力衰竭癥狀和體征的STEMI患者為非心力衰竭組。按整個(gè)研究人群sST2濃度的中位數(shù)作為分界點(diǎn)，將所有STEMI患者分為高sST2組和低sST2組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病病史；陳舊性心肌梗死病史或冠心病以外其他心臟基礎(chǔ)疾病病史；有任何原因的心力衰竭；血清肌酐＞2.5mg/ml；有嚴(yán)重疾病可能影響心肌梗死預(yù)后的情形，包括嚴(yán)重肝腎功能疾患、腫瘤、急性感染和炎癥性疾病、自身免疫性疾病。本項(xiàng)目患者知情同意并獲取本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄入院24h內(nèi)血糖、血脂、腎功能、肝功能等指標(biāo)；通過FIA8000免疫定量分析儀膠體金法測(cè)量腦鈉肽前體；入院24h內(nèi)抽取肘靜脈血，靜置60min后取上層血清，置于-80℃低溫保存待統(tǒng)一檢測(cè)sST2。sST2檢測(cè)使用ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），所有操作過程按照儀器或試劑盒說明書執(zhí)行，酶聯(lián)免疫分析儀在450nm處測(cè)定光密度A值，根據(jù)樣品OD值計(jì)算出sST2含量，再乘以稀釋倍數(shù)得出sST2血清實(shí)際濃度。心臟彩超：住院1周左右（出院前）行心超檢查，使用Vivid E9 GE超聲系統(tǒng)獲得左側(cè)臥位的標(biāo)準(zhǔn)心臟成像，并通過2.5～3.5MHZ傳感器獲得胸骨旁和心尖成像。根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦，通過胸骨旁長軸的二維M超聲圖像獲得左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDV）、改良simpson法測(cè)LVEF等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示。非正態(tài)分布資料計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示。非正態(tài)分布資料進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其符合正態(tài)分布。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征比較 見表1。

表1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征及生物標(biāo)志物比較（±s）

表1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征及生物標(biāo)志物比較（±s）

組別 心力衰竭組（n=14） 非心力衰竭組（n=36） t/χ2值 P值年齡（歲） 66.00±7.84 65.83±8.14 0.07 0.95女［n（%）］ 6（42.9） 13（36.1） 0.20 0.66吸煙史［n（%）］ 4（28.6） 7（19.4） - 0.48 OtoB時(shí)間（h） 9.57±2.17 8.80±2.06 2.26 0.03 MBP（mmHg） 90.86±14.85 87.28±14.69 0.77 0.44 Glu（mmol/L） 6.45±1.23 6.27±0.99 0.53 0.59 LDL-C（mmol/L） 3.15±0.75 2.73±0.86 1.58 0.12 NT-ProBNP（pg/ml） 3048（2387，3642） 543（100，721） -Lg-NTProBNP 3.45±0.17 2.55±0.39 8.32 ＜0.01 sST2（pg/ml） 59.17（47.49，66.93） 35.65（27.39，42.18） -Lg-sST2 1.75±0.13 1.54±0.11 5.82 ＜0.01 β阻滯劑［n（%）］ 11（78.6） 30（83.3） - 0.70 RAS阻滯劑［n（%）］ 10（71.4） 30（83.3） - 0.44

2.2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較 見表2。

表2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較（±s）

表2 高sST2組和低sST2組臨床特征比較（±s）

組別 低sST2組（n=25） 高sST2組（n=25） t/χ2值 P值心力衰竭發(fā)生率［n（%）］ 1（4） 13（52） 14.286 ＜0.01 LVEF（%） 61.03±8.39 44.88±11.27 5.750 ＜0.01 NT-ProBNP（pg/ml） 459（100，732） 1111（627，3139） -Lg-NTProBNP 2.52±0.43 3.08±0.48 -4.297 ＜0.01年齡（歲） 67.28±8.32 64.48±7.53 1.248 0.218女［n（%）］ 8（32） 11（44） 0.764 0.382持續(xù)吸煙史［n（%）］ 5（20） 6（24） 0.117 0.733 OtoB時(shí)間（h） 8.24±2.15 8.76±2.22 -0.841 0.404 MBP（mmHg） 89.40±15.66 87.16±13.85 0.536 0.595 Glu（mmol/L） 6.32±1.04 6.32±1.09 0.013 0.989 LDL-C（mmol/L） 2.65±0.84 3.05±0.83 -1.711 0.094使用β阻滯劑［n（%）］ 21（84） 20（80） - 0.5使用RAS阻滯劑［n（%）］ 21（84） 19（76） - 0.363

2.3 STEMI患者住院期間發(fā)生心力衰竭的預(yù)測(cè)因子分析 見表3。

表3 以LVEF為因變量的多元線性回歸模型

3 討論

急性心肌梗死后心肌和細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生適應(yīng)不良性改變導(dǎo)致心室病理性重構(gòu)，是心肌梗死后并發(fā)心力衰竭的基本病理過程。早期心室重構(gòu)發(fā)生于梗死后數(shù)小時(shí)至6周，主要表現(xiàn)為梗死區(qū)膨脹、室壁變薄、室腔擴(kuò)大［5］；在此病理重構(gòu)過程中，部分心臟標(biāo)志物包括NT-proBNP及新型生物學(xué)標(biāo)志物solble ST2等合成增加，并釋放入血液中［6］。

本資料顯示，即使經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈介入治療，并成功開通閉塞冠狀動(dòng)脈的STEMI住院患者，仍有28%的STEMI患者住院期間即出現(xiàn)心力衰竭，該發(fā)生率接近朱俊等研究結(jié)果，該研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者入院7d心力衰竭發(fā)生率約20%。本資料顯示，心力衰竭組入院24h內(nèi)血漿NT-proBNP濃度的中位數(shù)為3048pg/ml，明顯高于無心力衰竭的STEMI患者，提示NT-ProBNP不僅是心力衰竭的診斷指標(biāo)，也是STEMI患者住院期間心力衰竭的預(yù)測(cè)因子。Oduncu等［7］開展的臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)心肌梗死早期腦鈉肽水平的增高與住院期間心力衰竭發(fā)生率有關(guān)。

ST2是白細(xì)胞介素-l受體家族成員，其包括跨膜型ST2（ST2L）和sST2兩種異構(gòu)體，其均可以與共同的配體IL-33結(jié)合。當(dāng)心臟受到機(jī)械性牽張刺激時(shí)，心肌細(xì)胞及心肌成纖維細(xì)胞表達(dá)sST2為主，而sST2則以“誘餌受體”的形式與ST2L競(jìng)爭與IL-33的結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制IL-33/ST2L信號(hào)通路的心臟保護(hù)作用［6］。較多研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭或心肌梗死人群，sST2水平增高提示不良預(yù)后［8-9］。本資料顯示，住院期間并發(fā)心力衰竭的STEMI患者，其發(fā)病早期（入院24h內(nèi)）血液中sST2水平59.17pg/ml顯著高于住院期間未發(fā)生心力衰竭者35.65pg/ml。高sST2組心力衰竭發(fā)生率、LVEF以及腦鈉肽前體等心力衰竭指標(biāo)均與低sST2組有顯著差異。提示高sST2水平與STEMI患者住院期間心力衰竭發(fā)生有關(guān)。同時(shí)納入sST2、NT-proBNP、血糖、血脂、血壓水平以及OtoB時(shí)間的多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，sST2與NT-proBNP均為STEMI患者住院期間心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。提示sST2對(duì)STEMI患者住院期間心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值，并非因NT-proBNP的介導(dǎo)而產(chǎn)生。sST2與NT-proBNP在回歸模型中標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)值相當(dāng)，進(jìn)一步提示sST2對(duì)STEMI患者住院期間心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值并不劣于NT-proBNP。該結(jié)果與Barbarash［10］研究相符，Barbarash等甚至發(fā)現(xiàn)sST2對(duì)心肌梗死后心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素NT-ProBNP。

本資料顯示，NT-proBNP及sST2為STEMI患者住院期間心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且由于多元線性回歸模型中，兩者同時(shí)存在的模型的調(diào)整R2為0.82，大于僅包括sST2的模型的R2（0.69）或僅包含NTProBNP模型的R2（0.68）。提示相對(duì)于單個(gè)生物標(biāo)志物，臨床聯(lián)合檢測(cè)sST2、NT-proBNP對(duì)STEMI患者住院期間心力衰竭的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度最高。該結(jié)果與sabatine等的研究相符，該研究發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合檢測(cè)sST2、NT-proBNP，識(shí)別STEMI患者30d不良事件的準(zhǔn)確性提高至 78%［11］。