宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者宮頸錐切術后再行子宮全切術臨床分析

陳瑛瑛 王凱怡 董婕

宮頸癌是目前女性最常見的惡性腫瘤之一，宮頸上皮內瘤變（CIN）是局限于宮頸上皮內，具有不同組織學改變的非浸潤性宮頸癌的癌前期病變。宮頸錐切是治療宮頸上皮內瘤變的有效手段，且具有進一步診斷宮頸病變的價值。隨著宮頸上皮內瘤變患者的增多和宮頸癌的年輕化，宮頸錐切的治療作用越來越顯示出重要性［2］。本文回顧性分析140例CINⅢ患者宮頸錐切術后再行子宮全切術各病理結果比對分析，探討CIN Ⅲ級患者宮頸錐切術后進一步處理方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年 12月本院收治的宮頸冷刀錐切術后1～8周再次行腹腔鏡下或經腹全子宮切除術患者140例，年齡32～66歲。納入標準：已婚已育女性；無生育要求；宮頸冷刀錐切術前均行經陰道鏡下宮頸活檢。

1.2 方法 宮頸冷刀錐切術采用靜脈全身麻醉，1-0可吸收線縫扎雙側子宮動脈下行支，將碘不著色區外0.5cm組織用冷刀錐形切除，切除錐體高2.0～2.5cm，創面出血處電凝止血，并予宮頸內翻縫合法縫合宮頸創面止血，術畢明膠海綿2片置創面碘伏紗布2塊塞陰道壓迫止血。患者于宮頸冷刀錐切術后1～8周再次行手術治療（5例宮頸癌患者宮頸錐切術后1周再次手術，其余患者均于術后6～8周再次手術）。再次手術方式：2例患者，因宮頸浸潤癌ⅠB1期行經腹廣泛性全子宮切除術+雙側輸卵管切除術+雙側卵巢移位術+盆腔淋巴結清掃術；3例患者，因宮頸浸潤癌ⅠB1期行經腹廣泛性全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術；62例行腹腔鏡下/經腹全子宮切除術+雙側附件切除術；73例行腹腔鏡下/經腹全子宮切除術+雙側輸卵管切除術。手術經過均順利，術后無嚴重并發癥發生。

1.3 診斷標準及病理分期 診斷以病理檢查結果為準，以陰道鏡下宮頸活檢、宮頸冷刀錐切術或全子宮切除術的最嚴重病理結果為最終診斷，宮頸冷刀錐切術及全子宮切除術病理結果由本院2名高年資病理醫師進行診斷；若為外院陰道鏡下宮頸活檢結果則以本院相關醫師會診后的結果為準。宮頸癌分期按照2009年國際婦產科聯盟（FIGO）標準。宮頸冷刀錐切術的切緣狀態判斷標準：宮頸錐切標本邊緣可見病變或病變與切緣距離＜1mm為陽性，反之為陰性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸冷刀錐切術后病理檢查結果比較 140例患者中，102例兩種方法的病理結果一致，一致率為72.9%。宮頸冷刀錐切術后病理升級20例，CINI升級為CINⅢ1例，CINⅡ升級為CINⅢ14例，CINⅢ升級為浸潤癌5例。浸潤癌漏診率為3.6%。見表1。

表1 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸冷刀錐切術后病理檢查結果比較（n）

2.2 宮頸冷刀錐切術后切緣狀態與全子宮切除術后病理檢查結果比較 宮頸冷刀錐切術后切緣陽性的32例患者中，全子宮切除術后病理檢查結果為炎性反應17例，CINⅠ5例，CINⅡ3例，CINⅢ 6例，早期浸潤癌1例，病變殘存率為47.8%。宮頸冷刀錐切術后切緣陰性的108例患者中，全子宮切除術后病理檢查結果為炎性反應102例，CINⅠ3例，CINⅡ1例，CINⅢ2例，病變殘存率4.3%。兩組病變殘存率比較，差異有統計學意義（χ2=33.967，P=0.000）。

表2 宮頸冷刀錐切術后切緣狀態與全子宮切除術后病理檢查結果比較（n）

3 討論

宮頸癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一，且逐漸呈年輕化趨勢，宮頸癌前病變發展成宮頸癌，是一個較長時間的過程，因此對于宮頸上皮內瘤變的早期診斷，早期治療尤為重要。近年來，隨著宮頸病變三階梯診斷原則的推廣，宮頸上皮內瘤變檢出率逐漸增加。陰道鏡作為宮頸上皮內瘤變早期篩查手段，具有操作簡單快速、并發癥少等優點，但由于陰道鏡取材局限，診斷存在局限性，有漏診宮頸癌的風險，因此陰道鏡下宮頸多點活檢不能代替宮頸錐切術［3］。呂衛國等［4］研究發現，宮頸浸潤癌漏診率為11.8%。Costa等［5］研究結果顯示，陰道鏡下宮頸活檢對宮頸浸潤癌漏診率為0%～8.9%。本資料有6例浸潤癌發生漏診，漏診率為4.3%。陰道鏡下宮頸多點活檢有漏診宮頸癌的風險，宮頸冷刀錐切術是減少漏診的必要手術，且具有效的診斷和治療價值。

美國陰道鏡與宮頸病理協會（ASCCP）指南及美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南均指出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除或全子宮切除；錐切后復發患者可選擇宮頸病變診斷性切除或全子宮切除［6］。對于浸潤癌無生育要求的患者進一步選擇子宮切除術是無異議的。但對宮頸冷刀錐切術后切緣陰性的患者行全子宮切除術意見不一，楊佳欣等［7］對年輕、宮頸錐切組織切緣陰性的宮頸原位癌患者進行平均32個月的隨訪，未發現病灶持續存在或復發者。本資料中140例CIN Ⅲ患者宮頸錐切術后切緣陰性者108例均無生育要求，72例患者因合并子宮多發性肌瘤，23例患者因合并子宮腺肌病保守治療失敗，剩余13例患者因恐懼癌癥等原因均行全子宮切除術，術后病理檢查提示病灶殘存率僅為4.3%，因此認為對該類CIN患者宮頸冷刀錐切治療已足夠。

有研究認為宮頸冷刀錐切術后切緣陽性是術后殘留的獨立危險因素，建議二次手術［8］。故對于宮頸錐切術后切緣陽性的患者，需進一步治療，朱誠程等［9］研究表明宮頸錐切切緣陽性及陰性患者全子宮切除術后子宮標本病灶殘存率分別為66.67%和35.85%，本資料中宮頸錐切切緣陽性及陰性患者全子宮切除術后子宮標本病灶殘存率分別為46.9%和4.3%，差異有統計學意義，表明宮頸錐切術后二次手術的必要性，二次手術可選擇再次宮頸錐切術，本資料中無二次錐切術后長期跟蹤隨訪結果，但劉梅等［10］對60例宮頸錐切術后切緣陽性患者再次錐切術后長達41個月的隨訪后，表明再次錐切既能明確有無病變殘留，又可去除大多數患者的殘留病變，并保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療方案。本資料中有1例宮頸錐切術后病理檢查提示CINⅢ，切緣陽性，行全子宮切除術后病理檢查提示宮頸癌IA1期，因此初次宮頸冷刀錐切術后直接行子宮全切術存在漏診浸潤癌的危險。對于絕經后女性，宮頸萎縮，初次錐切手術難度已較大，對于切緣陽性者再次錐切手術難以實施，因此行全子宮加雙附件切除術，但存在浸潤癌漏診而導致手術范圍不夠需補充手術，術后需進一步放化療可能。

陳穎穎等［11］認為，宮頸上皮內瘤變患者行宮頸冷刀錐切術后病灶殘留或復發可能與以下因素有關：切緣陽性、宮頸腺體累及、術后6個月HPV感染、HIV感染、 絕經、年齡≥50歲。本資料中宮頸錐切術后切緣陰性但全切術后病理檢查提示病灶殘留的6例患者，均為年齡≥50歲的絕經后女性，且錐切術后病理檢查提示累及腺體，存在多個高危因素，即使切緣陰性，也存在再次手術治療指征。故對于無生育要求且合并有復發或病變殘留高危因素的患者進一步選擇全子宮切除術是必要的，但對年齡＜50歲的患者，即使無生育要求，在未合并病灶殘留復發的高危因素下，為提高生活質量，在嚴密門診隨訪的條件下保留子宮也是可行的，但仍需大量的病例及長時間隨訪加以證實。