維持性血液透析住院患者感染狀況分析

楊靜 葉玉燕 陳麗萍 朱志偉 方霞 許盼盼

尿毒癥（ESRD）維持性血液透析患者因貧血、營養狀態欠佳、透析導管置管、頻繁血透操作、機體免疫功能相對低下等相關因素易繼發感染。國外文獻報道感染是ESRD透析患者死亡的第2位病因［1］。本文回顧性分析MHD感染住院患者的臨床資料和感染特點，為今后MHD患者感染的防治提供經驗和依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年3月至2017年5月本院ESRD維持血液透析的患者臨床資料，共350例次，其中感染病例140例次，非感染病例210例次，感染組按各系統感染診斷標準統計分析。ESRD原發病見表1。

表1 MHD患者基礎疾病（n）

1.2 方法 分別記錄每例患者的性別、年齡、原發病、住院時間等基本情況，血液透析記錄，病原學檢查結果，實驗室化驗指標（包括血紅蛋白、C-反應蛋白、血肌酐、尿素氮、血漿前白蛋白、血漿白蛋白等），治療方法和療效即預后情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，用配對t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況和實驗室檢驗指標 維持性血液透析住院患者350例次，其中男184例次，女166例次，年齡（50.1±16.2）歲，因感染住院140例次，占總病例數的40%。見表2。

表2 感染組和非感染組一般資料比較（±s）

表2 感染組和非感染組一般資料比較（±s）

注：兩組比較，P＜0.05

(umol/L)Scr(μmol/L)住院天數(d)感染組 140 54.3±17.2 76/64 85.8±20.129.3±5.924.2±12.3804.1±267.5 16.3±8.5非感染組 210 49.1±14.3108/10290.2±23.131.2±4.927.1±12.4894.5±302.1 10.1±4.9組別 n 年齡(歲) 性別(男/女)血紅蛋白(g/L)血白蛋白(g/L)BUN

2.2 感染部位和病原菌種類 140例MHD患者血液透析時間1～132個月，中位數36個月。最常見感染部位為肺部感染，其次為血行感染，病原菌總陽性檢測率為52.9%。78例次肺部感染中有20例次合并心力衰竭、肺水腫，病原菌檢測率為50.2%，其中革蘭陽性菌5例次，革蘭陰性菌34例次，合并其他部位感染20例次。血行感染多見于透析導管留置者，20例次敗血癥中12例發生于深靜脈臨時插管，5例發生于永久導管留置。泌尿道感染中大多數表現為無癥狀性細菌尿，病原菌檢測率為78.5%，其中有2例次為革蘭陽性球菌，12例次為革蘭陰性桿菌。上呼吸道感染患者中細菌陽性檢測率為38.4%，部分為病毒感染。8例次腸道感染中有2例次檢出細菌，均為革蘭陰性菌。部分MHD患者合并多部位感染，其中以肺部感染合并其他部位感染多見，且可同時合并≥2種病原菌感染。見表3、4。

表3 MHD患者感染部位分布［n（%）］

表4 感染部位的不同病原菌分布（株數）

2.3 感染與基礎原發病的關系 分析MHD患者的感染與原發基礎疾病的關系，其中糖尿病腎病患者感染率最高，與其他原發基礎疾病患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 原發基礎疾病與感染的關系

2.4 治療與預后 根據標本病原菌培養藥敏試驗結果選用合理抗生素抗感染治療，真菌感染者對氟康唑敏感，大部分患者在積極抗感染治療后治愈，有5例患者因肺部感染繼發呼吸衰竭行呼吸機輔助呼吸支持治療，部分留置透析導管者在拔除導管后感染控制，有3例患者因肺部感染死亡，1例患者繼發膿毒血癥死亡。

3 討論

尿毒癥維持血液透析患者是一類機體免疫功能低下、存在高危感染因素的人群，特別是合并糖尿病患者及透析同時使用免疫抑制劑患者。反復進行的血液透析侵襲性操作、可能污染的透析管路及透析液、生物相容性欠佳的透析器等增加了透析感染的風險［2］。

MHD患者發生感染率高，感染的發生嚴重影響其生活質量和生存時間［3］，本院MHD住院患者例次感染率為40%，感染組比非感染組年齡大、血紅蛋白水平低、血白蛋白低、住院時間長，差異均有統計學意義。

MHD患者肺部感染發生率較高，是普通人群10倍［4］，且病死率較普通人群高 14～16 倍［5］，這與尿毒癥患者心肺功能不全、免疫功能下降有關。本組78例次肺部感染患者中有20例次合并其他部位感染，提示MHD患者多重感染率較高。病原菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌多見，初始經驗抗菌治療常選擇單藥治療，以降低細菌潛在耐藥性、醫院繼發感染發生率。MHD患者若透析間期體重控制不理想、容量負荷過重、反復發生心力衰竭，則更易發生肺部感染［6］。

MHD的血行感染大多與其深靜脈置管有關，臨時血透置管感染風險高于永久導管置管，本院MHD感染組血流感染檢出細菌以革蘭陽性球菌居多，這與相關文獻報道一致［7］。本院送檢外周血及導管血培養，藥敏試驗結果提示革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對萬古霉素較敏感，革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南等抗生素較敏感，所有菌株對克林霉素、紅霉素、頭孢唑林、氨芐西林耐藥率較高，不建議作為經驗性選擇抗生素治療。

MHD住院患者中泌尿道感染占12.9%，其原因與隨著維持性血液透析時間的延長尿量逐漸減少或呈無尿狀態，尿液對尿道的沖刷作用顯著減弱，且抗菌藥物較難達到感染部位有關［8-9］。本組患者泌尿道感染最常見的病原菌是大腸埃希菌，其次為奇異變形菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌等。MHD患者發生泌尿道感染較為隱匿，部分患者常無明顯尿路刺激癥狀，易漏診或誤診，對有癥狀診斷明確的患者需積極治療，對無明顯尿路感染癥狀的患者也應行尿培養檢測及時發現處理，盡量避免漏診或誤診現象發生［10］。MHD患者泌尿道感染的發生率除與年齡、血紅蛋白、血白蛋白水平有關外，與其血液透析的時間和次數成正比［11］，這與各臟器功能逐漸衰竭、機體防御功能下降有關。

本資料MHD住院患者感染組中最常見的基礎疾病是糖尿病腎病，即糖尿病腎病在MHD患者中發生感染的幾率最高，主要是由于MHD合并糖尿病患者存在體液及細胞免疫功能紊亂、糖代謝紊亂，體內蛋白出現非酶糖基化，導致自身免疫功能下降，各器官系統慢性損傷及相關并發癥發生，高血糖狀態為微生物提供良好的培養基，增加感染發生率［12］，因此嚴格控制MHD合并糖尿病患者的血糖，有助于降低其感染發生率。

MHD患者由于基礎疾病重且復雜，易發生感染，且復雜性感染也不少見，本院MHD感染組患者多部位感染發生率＞25%，部分患者同時存在多種病原菌感染，加上多重耐藥菌的日益增多，使患者的病情更加復雜，進一步加重患者的心理負擔，嚴重影響其生命質量，因此臨床醫師應對MHD患者完善個體化評估，降低感染發生率，一旦發生感染，立即作出可預見治療，根據病原菌藥物敏感試驗結果合理選擇抗生素。