改良輸尿管鏡鈥激光碎石術的臨床應用

呂廣霖 李琛 于得水 董堅 馮寧翰

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，目前治療輸尿管結石的方法有多種，輸尿管鏡鈥激光碎石因其損傷小、恢復快、清石率高等優點，成為臨床治療輸尿管結石重要治療方法之一［1］。輸尿管鏡手術過程中，結石有可能逃逸至腎臟，從而影響手術效果，甚至導致手術失敗。作者通過改良輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年1月輸尿管結石患者87例，通過泌尿系CT平掃及靜脈腎盂造影明確為輸尿管結石，且無輸尿管畸形、狹窄、迂曲等［2］。男52例，女35例；年齡26～65歲，平均年齡46.2歲。輸尿管上段結石36例，中段結石21例，下段結石30例，結石大小0.6～1.5cm，結石平均大小1.1cm。隨機分為兩組，觀察組44例，男27例，女17例。對照組43例，男25例，女18例。

1.2 方法 所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位。使用德國WOLF 6/7.5輸尿管鏡，術中將3L袋0.9%生理鹽水懸掛高于患者水平面＞50cm位置，以輸液管路連接輸尿管鏡連接橋右側通道。經尿道進入膀胱找到輸尿管開口后于輸尿管鏡操作孔內置入導絲，用導絲探及患側輸尿管開口并予擴張，輸尿管鏡沿導絲進入輸尿管內。進入輸尿管腔后嚴格控制進水速度，保持視野清晰，必要時關閉進水。輸尿管鏡沿導絲進鏡，緩慢進鏡至結石下緣。對照組見結石即置入鈥激光光纖，美國Coherent100W鈥激光，調整功率0.8～1.2J/10～15Hz，以“蟲噬樣”方式將結石粉碎至＜2mm。觀察組進鏡至結石下緣后退出導絲，將輸尿管鏡右側輸液管路取下，開放輸尿管鏡連接橋雙側通道作為出水口，于輸尿管鏡操作孔內置入F4輸尿管導管，外接20ml注射器，由助手人工灌注生理鹽水，置入鈥激光光纖，調整功率進行碎石。手術過程中，助手以保持手術視野清晰作為灌注壓力大小的依據。碎石完成后常規留置F6輸尿管雙J管4～6周，術后使用敏感抗生素抗感染或廣譜抗生素預防感染3～5d，術后24h下床活動，復查尿路X線平片觀察雙J管位置及結石殘留情況，并拔除尿管。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中結石逃逸率及術后4周復查泌尿系B超檢查評估結石殘留情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組平均手術時間較對照組短；觀察組有1例結石逃逸至腎盂，對照組有8例結石逃逸至腎盂；術后4周復查泌尿系B超檢查，對照組有6例殘余結石需體外震波碎石治療。見表1。

表1 兩組各指標比較［n（%）］

3 討論

治療輸尿管結石的目的主要是緩解患者疼痛，清除結石，解除梗阻，保護患側腎臟功能。目前輸尿管鏡鈥激光碎石術被廣泛應用于臨床，手術成功與否受多方面因素影響，其中，結石逃逸是影響手術效果的重要原因之一。Osama M等［3］報道輸尿管鏡鈥激光碎石過程中3%～15%的末段結石、28%～60%的上段結石會發生逃逸，導致手術時間延長，清石率降低，甚至需要體外震波碎石、輸尿管軟鏡碎石等Ⅱ期碎石治療。有學者研究認為輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術失敗的原因中，結石逃逸約占76%［4］，特別是輸尿管中上段結石。

為防止結石逃逸，提高清石效率，減少結石殘留。劉健等［5］對比輸尿管鏡碎石手術過程中自然液壓灌注和灌注泵灌注，發現自然液壓灌注可使結石逃逸率降低＞12%。吳仲平等［6］通過在輸尿管鏡出水口外接負壓吸引器，調整適當的負壓吸引力，保證術中輸尿管呈輕度收縮狀態，結果可使結石逃逸率下降22%。袁磊等［7］通過輸尿管鏡旁置輸尿管導管，在順行灌注下行輸尿管鏡鈥激光碎石術，可使首次碎石清石率提高8%左右。

針對輸尿管鏡鈥激光碎石術中結石逃逸問題，作者在進鏡至結石下緣時，從輸尿管鏡操作孔內置入F4輸尿管導管，外接20ml注射器進行人工灌注，因F4輸尿管導管纖細，且頭端封閉，頭端有數個側孔，灌注時水流均由側孔沖至輸尿管壁，后經開放的輸尿管鏡連接橋雙側通道流出，形成一個低于結石平面的灌注回路，可明顯降低結石逃逸率，本組結石逃逸率2.3%，首次碎石清石率顯著高于單純輸尿管鏡鈥激光碎石術［8］。由于進水口位于F4輸尿管導管側面，灌注時水流沖擊輸尿管側壁，在保證手術視野清晰的同時，可減少鈥激光對輸尿管壁的損傷，降低毒素吸收風險，無術后發熱、感染性休克病例。本組有1例結石逃逸至腎盂，發生在置入F4輸尿管導管時，因此在輸尿管鏡到達結石下緣，撤出導絲，更換F4輸尿管導管的過程中，操作應緩慢。本組中使用外接20ml注射器進行人工灌注，由助手憑經驗控制灌注壓力及灌注量，由于F4輸尿管導管纖細，僅灌注少量生理鹽水即可保證手術視野的清晰，故手術連續性較好，手術時間明顯短于單純輸尿管鏡鈥激光碎石術。

綜上所述，使用改良輸尿管鏡鈥激光碎石術在保證手術視野清晰的同時，可減少結石逃逸、縮短手術時間、提高清石效率，且操作簡便，值得臨床推廣應用。