前方入路PHILOS微創治療肱骨近端合并肱骨干骨折療效分析

蔡兵 張鵬翼 于沈敏? 林文 姚龔 冷云飛

肱骨近端合并肱骨干骨折損傷類型復雜，對手術方式及內固定的選擇一直存在爭議。采用傳統上臂前外側手術入路需顯露橈神經后植入鋼板，醫源性神經損傷風險大。微創技術（MIPP0）更加符合生物學固定理念，可早期功能訓練。2013年1月至2017年1月作者應用長型PHILOS扭轉塑形后經肱骨干前方微創入路治療肱骨近端伴肱骨干骨折22例，療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男8例，女14例；年齡33～76歲，平均（48±3.2）歲。均為新鮮閉合性肱骨近端合并肱骨干骨折，不伴橈神經損傷。左側l0側、右側12例。受傷至手術時間2～10d。致傷原因：交通事故8例，行走跌傷12例，高處墜落傷2例。術前常規行肩關節正位X線片加穿胸位片、CT三維重建檢查。肱骨近端骨折按Neer分型：二部分骨折15例、三部分骨折7例。肱骨干骨折按AO分類：A1型骨折6例、A2型骨折8例、B1型骨折3例、B2型骨折5例。

1.2 治療方法 全身麻醉后，患者取沙灘椅位。采用三角肌前外側間隙入路，沿肱骨干向遠端延伸約5cm，遠端在肘橫紋上方做一長約3～4cm縱行皮膚切口。近端顯露肱骨大、小結節及骨折端，清理血腫及嵌入組織，以結節間溝作為復位標志后復位骨折塊，克氏針臨時固定。然后用骨膜剝離器經胸大肌和三角肌止點間隙，緊貼骨皮質推開軟組織，向肱骨中段前外側剝離，并逐漸轉向肱骨遠端前方，形成一個隧道。以近端肱骨大結節與遠端肱骨三棱形的前緣為鋼板兩端定位標志，選擇長度合適的長型PHILOS鋼板（SYNTHES公司），將鋼板的遠、近端進行6～9°的旋轉塑形后插入。鋼板近端緊貼大結節外側、下方約0.5cm處，以避免肩峰撞擊，克氏針定位固定。在C型臂X線機熒屏監視下屈肘90°中立位持續牽引結合間接復位技術，調整骨折遠端到適當位置，假如復位困難，也可在骨折端做小切口輔助復位、1～2枚拉力螺釘固定，消除分離、短縮、成角等畸形。鋼板遠端止于肱骨干前方冠狀窩上緣，用克氏針臨時固定。C型臂X線機熒屏監視下骨折復位滿意，鋼板兩端分別捶入螺釘。肱骨頭一般5～7枚螺釘，遠端一般3枚鎖定螺釘。活動肩和肘關節，C型臂X線機熒屏監視下檢查骨折斷端無異常活動、螺釘未穿入關節面，逐層縫合切口（見圖1）。

圖1 肱骨近端合并肱骨干骨折術前、術后X線片

1.3 術后處理 常規抗感染、消腫等對癥處理，前臂懸垂吊帶保護6～8周；術后第2天起行肩關節及肘關節被動功能訓練；術后1周，開始主動肩、肘關節功能鍛煉，小范圍上抬、外展和旋轉，以不引起明顯疼痛為限。術后4、8、12周分別隨訪，復查X線片，觀察骨折愈合、關節功能恢復及并發癥發生情況。

1.4 療效評估標準 采用NEER評分：總分100分，其中疼痛35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖復位10分。90～100分為優、80～89分為良、70～79為可、＜70分為差。

2 結果

22例均獲隨訪，時間11～31個月，平均（15±3.3）個月。術后骨折全部愈合時間2～5個月，平均（3±1.3）個月，未發生骨折不愈合、內固定松動等并發癥。術后出現橈神經麻痹癥狀1例，給予神經營養藥物后4個月內恢復；肩關節慢性疼痛2例，予以對癥治療后逐漸緩解。按肩關節Neer評分：優16例，良4例，可1例，差1例，優良率為90.9%。

3 討論

3.1 應用MIPPO技術前方入路的優點 肱骨近端骨折伴肱骨干骨折是一種復雜損傷，約占肱骨骨折的0.5%。尚無統一的內固定標準，常規方法包括鋼板、髓內釘固定等。傳統上臂前外側入路，遠端切口內需顯露橈神經，鋼板常需置于橈神經深層，有一定風險。肱骨不同平面的多段骨折，特別是長段及粉碎性骨折更需使用長跨度鋼板以增強穩定性。因此，置入鋼板近端應在肱骨大結節外下方，遠端至冠狀窩上方［1］。本資料表明，長型PHIL0S接骨板扭轉塑形后，應用MIPPO技術經前方入路固定，肱骨近端骨折伴肱骨干骨折復位良好，肩關節前屈、后伸功能無影響［2］。鋼板扭轉塑形后以近端肱骨大結節與遠端肱骨三棱形的前緣為兩端定位標志，經過三角肌止點處通道插入，沿肱骨干前方的肱二頭肌外側緣、肱肌至遠端，鋼板與腋神經、橈神經間有肌組織相隔，避免醫源性損傷，以及屈伸肘關節時神經與鋼板相摩擦［3］。

3.2 選擇PHILOS的原因 微創技術目前在骨折治療中應用廣泛，但應嚴格掌握其適應證才能取得滿意療效。長型PHIL0S接骨板可應用MIPPO技術植入，具有以下優點：（1）接骨板根據肱骨近端解剖形態設計，與骨干平整貼附，近端螺釘設計為向不同方向交叉，提高了內固定物抗拔出力，特別適合于肱骨頭嚴重骨質疏松的患者。（2）作為一種內固定支架，允許行骨膜外長跨度、低密度固定，應用MIPPO技術植入后最大限度地保護了骨膜和骨折斷端的血運，有利于骨折愈合，對肱骨干骨折的作用尤為突出［4-6］。（3）鎖定成角穩定性使鋼板和螺釘形成整體，螺釘松動發生率更低，防止骨折復位的丟失，允許早期功能鍛煉［7-8］。（4）近端帶有縫合孔，幫助術中利用精確復位骨折塊并行克氏針臨時固定，以及肩袖破裂修補時的縫合。（5）借鑒橋接鋼板的彈性固定原則，結合鎖定鋼板穩定性的生物力學優勢，塑形置入后近端可以避開腋神經界面，遠端避開橈神經界面，復位固定安全可靠。

3.3 手術操作要點及注意事項 治療必須兼顧肱骨近端骨性結構和肱骨干骨折解剖關系的恢復、穩定固定，便于早期功能鍛煉，最大限度地恢復患肢功能。手術操作中應注意以下事項：（1）術前應有標準X線片、CT及三維重建，了解骨折類型和特點、骨質情況等。（2）根據骨折形態，以肱骨大結節及肱骨遠段三棱形的前緣為兩端骨性標志，以恢復力線為標準，鋼板需同時側方扭轉、彎曲塑形，近、遠兩端螺釘同時垂直于兩端骨性標志固定。不要試圖應用拉力螺釘使骨皮質與接骨板貼附，否則易出現成角或旋轉畸形［9-10］。（3）以恢復肢體長度、糾正力線及旋轉畸形為目的，不強求解剖復位。依靠術者的經驗配合間接復位技術、C型臂X線機熒屏監視，可以在小切口中用手指的觸摸確定骨折是否復位和鋼板擺放的位置是否合適。（4）肱骨頸干角、肱骨頭高度和大小結節必須精確復位，大結節過高或鋼板放置過高將導致術后肩峰下撞擊。螺釘頭應盡量靠近肱骨關節面，達到軟骨下［11-12］。（5）注重術后積極主動、循序漸進的早期功能鍛煉，可以減少軟組織粘連，提高療效。

總之，長PHILOS抗剪力穩定性較普通解剖鋼板高，扭轉塑形后結合MIPPO技術經前方入路植入，對骨折血供破壞少、固定牢固、骨折愈合快，是治療肱骨近端合并肱骨干骨折較安全理想的方法。