腰方肌阻滯技術用于半肝切除術圍術期鎮痛的效果觀察

盧華輝　黎柯芬

[摘要] 目的 評價超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）用于半肝切除術圍術期鎮痛的效果。 方法 選擇擇期行右半肝切除術患者40例，隨機分為腰方肌阻滯復合全身麻醉組（Q組）和單純全身麻醉對照組（C組），每組20例。Q組全麻誘導前局麻下行QLB，給予0.33%羅哌卡因30 mL，C組給予生理鹽水30 mL，術后均使用舒芬太尼進行靜脈自控鎮痛（PCIA）。觀察患者術中切皮即刻與切皮后1 min血流動力學變化情況、術中瑞芬太尼及舒芬太尼的使用量、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）情況、恢復室（PACU）停留時間、靜脈自控鎮痛情況、腰方肌阻滯的平面范圍及不良反應的發生率。 結果 Q組切皮前后血流動力學變化明顯小于C組（P<0.05）；術中使用鎮痛藥物（瑞芬太尼、舒芬太尼）劑量明顯少于C組（P<0.05）；在恢復室（PACU）停留時間比C組明顯縮短（P<0.05）；術后4 h、12 h和24 h的VAS疼痛評分及PCA次數均小于C組（P<0.05）；兩組在術后48 h的VAS疼痛評分及PCA按壓次數無統計學差異（P>0.05）。腰方肌阻滯的平面范圍在T5到L2之間變化。C組術后惡心嘔吐發生率高于Q組（P<0.05）。 結論 腰方肌阻滯是一種新型的軀干阻滯技術，能夠作為半肝切除術圍術期有效的鎮痛方法，可以改善術中血流動力學變化，提供有效的術后鎮痛，減少阿片類藥物用量及副作用。

[關鍵詞] 腰方肌阻滯；半肝切除術；多模式鎮痛；舒芬太尼

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0111-05

Effect of quadratus lumborum block technique on perioperative analgesia during hemihepatectomy

LU Huahui LI Kefen

Department of Anesthesiology， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen 361101， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block（QLB） on perioperative analgesia in hemihepatectomy. Methods 40 patients who underwent elective right hepatectomy were randomly divided into lumbar muscle block combined with general anesthesia group（group Q） and simple general anesthesia control group（group C）， with 20 cases in each group. The group Q underwent QLB under local anesthesia before the induction of general anesthesia， and was administered with 0.33% ropivacaine 30 mL. The group C was given 30 mL of normal saline. Sufentanil was used for intravenous analgesia after surgery（PCIA）. The hemodynamic changes of the incision immediately and in 1 min after the incision， the amount of remifentanil and sufentanil in the operation， the postoperative pain visual analogue scale（VAS）， and the recovery room（PACU） residence time， intravenous controlled analgesia， quadratus lumborum block and incidence of adverse reactions were observed. Results The hemodynamic change of the group Q before and after incision was significantly smaller than that of the group C（P<0.05）. The dose of analgesic drugs during operation（remifentanil， sufentanil） was significantly less than group C（P<0.05）. The staying time in the recovery room（PACU） in the group Q was significantly shorter than that in the group C（P<0.05）. The VAS pain score and PCA frequency at 4 h， 12 h and 24 h after operation was lower than that in the group C（P<0.05）. There was no significant difference in VAS pain score and PCA compression frequency between two groups at 48 hours after surgery（P>0.05）. The plane range of the quadratus lumborum block varies between T5 and L2. The incidence of postoperative nausea and vomiting in group C was higher than that in group Q（P<0.05）. Conclusion Quadratus muscle block is a new type of trunk block technique， which can be used as an effective analgesia method for hemihepatectomy in the perioperative period. It can improve intraoperative hemodynamic changes and provide effective postoperative analgesia and reduce opioid dosage and side effects.

[Key words] Quadratus lumborum block； Hemihepatectomy； Multimodal analgesia； Sufentanil

腰方肌阻滯是一種新型軀干阻滯技術，目前已為多種腹部及髖部手術提供良好的術后鎮痛[1，2]。腰方肌阻滯主要是通過將局麻藥注入位于腰方肌和胸腰中層筋膜的間隙中，達到阻滯效果。目前應用腰方肌阻滯技術的多為下腹部手術，如結腸造口術、腎根治性切除術、剖腹探查術等。本研究的目的主要在于研究腰方肌阻滯在半肝切除術中及術后鎮痛的效果。半肝切除術主要采用右肋緣下斜切口，切口感覺平面位于T6到T8之間。如果該阻滯效果好，不僅可以減少阿片類藥物在術中的用量，減輕其對循環的影響，還能夠提供有效的術后鎮痛，改善患者術后生活質量，提高滿意度。半肝切除術手術時間長、手術損傷大，術后疼痛非常劇烈。目前多采用患者靜脈自控鎮痛，但是由于鎮痛效果不佳、阿片類藥物副作用明顯，需要更合適的鎮痛方式或多模式鎮痛方法。本研究旨在應用腰方肌阻滯技術，有效緩解半肝切除術后疼痛，并且減少不良反應。目前，中國較少應用腰方肌阻滯的研究，若鎮痛效果明顯，將為臨床提供一種新的鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經福建省廈門市第五醫院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。選擇于2016年8月～2017年4月在本院因肝癌擬于全身麻醉下擇期行右半肝切除術患者40例。采用數字表法將患者隨機分為腰方肌阻滯組（Q組，n=20）和對照組（C組，n=20）。所有阻滯操作均由同一位高年資醫師完成。

納入標準：①年齡18～70歲。②患者能合作，術前需簽署知情同意書。③非妊娠。④圍手術期間日常未服用阿片類藥物。⑤無凝血功能障礙。⑥ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。

排除標準：①患者不能合作或拒絕參加本項研究。②對本研究的任何藥品過敏。③妊娠。④圍手術期間日常服用阿片類藥物。⑤凝血功能障礙。⑥ASA分級大于Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后，對其進行常規監測（無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度），面罩吸氧5 L/min。建立中心靜脈通路后，給予咪唑安定（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H19990027，規格：1 mL 5mg）0.03 mg/kg，而后行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。局麻下超聲引導行腰方肌阻滯后開始全身麻醉。麻醉誘導：依次靜脈注射依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20020511，規格：10 mL 20 mg）0.1～0.4 mg/kg，舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171，規格：1 mL 50 g）0.4 μg/kg，待意識消失后，靜脈注射羅庫溴銨（生產廠家：華北制藥股份有限公司，國藥準字：H20103235，規格：5 mL 50 mg）0.6 mg/kg，達到插管條件后行氣管插管，連接麻醉機給予機械通氣。調節氧流量（FiO2：70%）至2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末CO2分壓30～35 mmHg。接著進行中心靜脈穿刺置管（右側頸內靜脈或者鎖骨下靜脈）。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197，規格：1 mg）和丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20133248，規格：20 mL 200 mg），必要時追加羅庫溴銨及舒芬太尼。丙泊酚起始劑量為1 μg/mL，切皮時將其調整至4 μg/mL，根據BIS數值調整丙泊酚濃度，BIS值控制在40～60范圍內，當BIS值<40時，將丙泊酚濃度在原濃度基礎上減小0.5 μg/mL，當BIS值>60時則在原濃度基礎上增加0.5 μg/mL。瑞芬太尼起始劑量為1 ng/mL，切皮時將其調整至4 ng/mL，根據ANI數值調節瑞芬太尼濃度和舒芬太尼用量，ANI值控制在50～70范圍內，當ANI值<50時，將瑞芬太尼濃度在原濃度基礎上增加0.5 ng/mL，如果濃度增加至4 ng/mL，ANI值仍小于50，則給予舒芬太尼0.1 μg/kg；當ANI值>70時，將瑞芬太尼濃度在原濃度基礎上減少0.5 ng/mL。手術結束前30 min靜注給予舒芬太尼0.1 μg/kg，曲馬多100 mg（生產廠家：歐洲塞浦路斯麥道甘美大藥廠，批準文號：H20130024，規格：2mL 100 mg）。術中持續溫毯保溫，放置鼻咽溫度探頭監測核心體溫，維持體溫>36℃。術畢返回PACU待患者清醒拔除氣管插管并進行第一次術后疼痛評分。

1.3 腰方肌阻滯方法

常規皮膚消毒鋪巾，將超聲探頭放置于右側肋緣與髂嵴之間的皮膚上，此時需辨認三層肌肉（腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌）。將探頭由前向后移動，直至三層肌肉的終止處，此時可在腰大肌和豎脊肌之間找到腰方肌。采用平面內進針技術，先在探頭的最外側邊（即進針處）給予少量2%利多卡因進行局部麻醉，然后用100 mm長的絕緣穿刺針平行于超聲束軸進入，當穿刺針到達腰方肌內側面時，給予2 mL生理鹽水判斷針尖位置，待確認位置適當后，Q組注射0.33%羅哌卡因30 mL，C組則注射0.9%生理鹽水30 mL。

1.4 術后鎮痛方案

所有患者術后均采用靜脈自控鎮痛（PCIA），配方為舒芬太尼250 μg溶于250 mL生理鹽水中，靜脈持續劑量為3 mL/h，PCA劑量為3 mL，間隔時間為15 min（根據患者年齡及體重稍作調整）。

1.5 觀察指標

（1）記錄患者一般資料、手術時間、出血量、尿量、術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量以及丙泊酚用量。（2）記錄患者切皮前即刻及切皮后1 min的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率，并計算其差值。（3）記錄患者在PACU停留時間、術后第一次VAS評分和腰方肌阻滯的平面范圍。（4）評價標準：VAS 疼痛評分（使用10cm 評分標尺進行，標尺最左端為0，表示無痛；最右端為10，表示最劇烈的疼痛），患者在不同時刻根據自身疼痛標記相應位置并由隨訪人員記錄評分數值。測量平面方法選擇針刺痛覺消退法。（5）隨訪患者術后4 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分（靜息/活動）、PCA次數及不良反應（低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制等），統計PCA用量及PCA總次數及有效次數。

1.6統計學方法

用SPSS for Windows 19.0分析數據。計量資料用均數±標準差或中位數（四分位點）描述。計數資料和等級資料用例數、百分數表示。計量資料用成組t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗或精確概率法檢驗，等級資料用Wilcoxon軼和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及手術情況比較

兩組患者間年齡、性別構成、身高、體重、手術時間、出血量、尿量差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2切皮前后兩組患者血流動力學變化情況

患者切皮前后血流動力學變化見表2，結果顯示兩組在切皮前后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率的變化均存在顯著性差異（P<0.05），C組的四項血流動力學參數變化均明顯大于Q組。

2.3術中兩組患者麻醉及鎮痛用藥劑量比較

患者術中用藥劑量見表3，Q組與C組在術中使用瑞芬太尼及舒芬太尼的劑量有顯著性差異（P<0.05），而兩組使用的丙泊酚劑量并無明顯差異（P>0.05）。

2.4 術后兩組患者PACU停留時間和鎮痛情況比較

患者術后鎮痛總體情況見表4，Q組與C組在恢復室（PACU）的停留時間有顯著差異，可見C組在PACU的停留時間要遠長于Q組。兩組在術后首次VAS評分方面也有顯著性差異，結果顯示C組的VAS評分高于Q組。兩組在PCA用量、PCA有效按壓次數見表5，術后4 h、12 h、24 h的VAS評分及PCA按壓次數均存在統計學差異。結果表明C組在術后4 h、12 h和24 h的疼痛強度明顯高于Q組，PCA次數也明顯多于Q組。兩組在術后48 h的VAS評分及PCA次數無差異（P>0.05）。

2.5腰方肌阻滯平面情況

Q組的阻滯平面情況：應用針刺痛覺消退法，測量出Q組的阻滯平面上界在T5～T8之間，阻滯平面下界在T12～L2之間。

2.6 術后不良反應情況

見表6，最常見的不良反應為惡心、嘔吐，其中C組發生7例，Q組發生2例，兩組存在顯著性差異（P<0.05），均給予鹽酸格拉司瓊注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準字：H2005 4797，規格：3 mL：3 mg）3 mg靜脈滴注后好轉。C組有1例患者術后出現呼吸抑制，經暫停鎮痛泵輸注，加大氧流量處理后，生命體征明顯改善；Q組未出現呼吸抑制患者，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腰方肌阻滯是一種新型軀干阻滯技術，目前已應用于上腹部、下腹部及髖部手術的術后鎮痛，具有良好的術后鎮痛效果，同時可減少阿片類藥物的用量[3]。與傳統的腹橫肌平面阻滯（TAP）相比，腰方肌阻滯平面可能更廣并且阻滯時間更長。TAP的阻滯平面最高可達T7水平，而腰方肌阻滯最高可達T5水平[4]。有研究表明腰方肌阻滯可以通過筋膜擴散至椎旁間隙，從而達到椎旁阻滯的效果；然而相較于椎旁阻滯，腰方肌阻滯并不易發生局麻藥誤入蛛網膜下腔或硬膜外腔而出現呼吸、循環抑制等并發癥[5，6]，因而臨床操作也更為安全。

腰方肌阻滯有多種入路：前路是將穿刺針穿過背闊肌、豎脊肌和腰方肌，局麻藥注入腰方肌的前側；側路則是將穿刺針穿過腹外斜肌和腹內斜肌，局麻藥注入腰方肌的前外側緣；后路是將穿刺針穿過背闊肌和豎脊肌，局麻藥注入腰方肌的后側[7]。不同入路達到的效果是否存在差異，目前還沒有相關研究。本研究選擇的入路是前路，即將局麻藥注入腰方肌和腰大肌之間。此處更靠近椎旁間隙，局麻藥擴散至椎旁間隙從而達到椎旁阻滯的可能性更大，鎮痛效果也會更好。

半肝切除術的切口較長，手術創傷大、時間長，術后疼痛非常劇烈[8]。通常，術中選擇短效、對肝功能無明顯影響的瑞芬太尼作為鎮痛藥物；術后應用靜脈自控鎮痛（PCIA），但所需鎮痛藥物劑量較大，同時合并不同程度的肝功能異常[8，9]，所以阿片類藥物的不良作用明顯。在Shaaban M[10]及其團隊的研究中，由于術后患者應用阿片類藥物出現嚴重的呼吸抑制，采取連續腰方肌阻滯作為補救措施的鎮痛效果非常好。在本研究中，單獨應用靜脈自控鎮痛的患者多出現惡心、嘔吐癥狀，還有2例患者出現嗜睡。合并應用腰方肌阻滯后，顯著減少了阿片類藥量，減輕了術后肝臟的負擔，同時減少了惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生。

本研究中，進行腰方肌阻滯的患者術后疼痛評分明顯小于C組。然而依舊有1例在術后有中度疼痛，可能是因為對該患者實施的腰方肌阻滯并未達到理想平面。對于右半肝切除術患者，切口通常從劍突開始，沿肋緣至右側腋前線，切口最高點位于劍突，平面為T6。在現有的研究中，腰方肌阻滯所能達到的平面各不相同。Carline L[11]及其團隊在柔軟的防腐尸體上通過注射印度墨和乳液研究不同入路的腰方肌阻滯的擴散情況，解剖發現前入路注藥后可以擴散至神經根L1～L3，而后入路和側入路的擴散范圍不一。因為該研究例數較少，除前入路擴散范圍較明確外，其他入路的擴散范圍變化較大，不能得出一致結論。在Murouchi T[4]及其團隊的研究中，腰方肌阻滯的冷感覺缺失平面為T7至T12。Shaaban M及其團隊發現腰方肌阻滯的感覺缺失平面可達T6～L18。Ueshima H[12]及其團隊的研究則表明腰方肌阻滯的針刺測驗（pinprick test）僅為T11到L4。Kadam VR[3]對十二指腸腫瘤切除術術后應用腰方肌阻滯，阻滯平面為T8到L1。Carney J[13]及其團隊的研究應用腰方肌阻滯得到的平面最廣，為T4到L2。由此可見，腰方肌阻滯的感覺缺失平面并不能十分確定。本研究采用針刺痛覺消退法測量，阻滯平面上界在T5～T8，下界在T12～L2。平面測量也可采用冷感覺消退法，研究顯示后者的平面與無痛區域相近[14，15]。

羅哌卡因是神經阻滯常用的局麻藥，具有鎮痛時效長、毒性低、循環系統和中樞神經系統的不良反應少等特點。本研究應用的是0.33%的羅哌卡因30 mL，濃度和劑量均在安全范圍內，阻滯時間可以持續至少24 h。腰方肌阻滯的效果很大程度上依賴于藥物擴散至椎旁間隙發揮椎旁阻滯的作用，因此局麻藥容積是關鍵因素。需要進行雙側阻滯時（例如中線切口或切口涉及兩側），在不減少藥物容積的前提下，應適當調整局麻藥濃度，以免發生局麻藥中毒。

綜上所述，腰方肌阻滯能夠作為半肝切除術圍術期有效的鎮痛方法，可以改善術中血流動力學變化，提供有效的術后鎮痛，減少阿片類藥物用量及不良反應。當然，本研究也存在限制，樣本數較少使研究結果可能有一定偏差。

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（收稿日期：2018-03-28）