膽管探查術后肝膿腫利用內鏡技術引流1例

陸軍　倪杰　萬亞鋒　周立新　朱含章　賈忠

[摘要] 本文回顧一例膽道手術后形成肝膿腫的患者，該患者為49歲女性，肝左葉切除+膽總管探查術后出現原因不明的持續高燒、高膽紅素血癥。影像學檢查提示肝右葉肝膿腫、局部膽道閉塞。經過大劑量抗生素治療以及經皮肝穿刺引流術（PTCD）治療無效后給予急診行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內鏡鼻膽管引流術（ENBD）膿腫引流，結果療效顯著，患者一周后癥狀明顯好轉。提示ERCP和ENBD內鏡技術可早期解決由于術后局部閉塞性膽道梗阻引起肝膿腫。

[關鍵詞] 內鏡逆行胰膽管造影；內鏡鼻膽管引流術；化膿性肝膿腫；肝內膽管結石；膽管狹窄

[中圖分類號] R575.4；R575.8 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）26-0141-03

Endoscopic drainage of liver abscess after bile duct exploration： A report of 1 case

LU Jun NI Jie WAN Yafeng ZHOU Lixin ZHU Hanzhang JIA Zhong

Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hangzhou First People's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006，China

[Abstract] This article reviewed a case of hepatic abscess following biliary surgery. This patient is a 49-year-old woman with persistent high fever and hyperbilirubinemia due to unexplained postoperative hepatic left lobectomy and common bile duct exploration. Imaging examination revealed liver abscess of the right lobe and local biliary obstruction. After high-dose antibiotic treatment and percutaneous transhepatic puncture drainage（PTCD） treatment failed， endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） and endoscopic nasobiliary drainage（ENBD） drainage of the abscess was performed. The symptoms improved markedly. It is suggested that the endoscopic technique of ERCP and ENBD can resolve the liver abscess caused by obstruction of the biliary obstruction after operation.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Endoscopic nasal biliary drainage； Suppurative liver abscess； Intrahepatic bile duct stones； Bile duct stricture

肝膿腫是細菌、真菌或阿米巴原蟲等多種病原微生物引起的肝臟化膿性病變。其中細菌性肝膿腫最為常見，占80%以上，其多為多種細菌所致的混合感染（革蘭陰性菌為主），阿米巴原蟲性肝膿腫約占10%，而真菌性肝膿腫最少見，占比低于10%[1，2]。肝膿腫若不及時有效診治，其病死率可高達10%～30%。一些特殊情況下的肝膿腫如處理不當更容易引起膿毒血癥和多器官功能衰竭，如伴有糖尿病、惡性腫瘤、抗生素耐藥、膿腫引流不充分以及一些手術（如膽管探查術等）后形成的肝膿腫[3，4]。大多數肝膿腫可以通過微創引流的方式治療，如超聲引導下經皮肝膿腫穿刺引流術（PTCD）[5，6]。對于少數肝膿腫較大的患者，影像學檢查評估膿腫有破裂可能，或已穿破并引起膿胸、化膿性腹膜炎，在全身抗生素治療的同時，需外科手術行膿腫切開引流；而對于肝膿腫切開引流后膿腫腔長期不塌陷閉合或是慢性厚壁性肝膿腫的患者則需行肝膿腫切除術或肝葉切除術[7，8]。然而，腹部手術后形成的肝膿腫目前國內外鮮有報道，此類型肝膿腫往往很難通過經皮穿刺引流的方式治愈。在此，本文將介紹一例肝內膽管結石術后肝膿腫通過內鏡技術行膿腫引流的病例，分享診療經驗。

1 病例資料

患者，女性，49歲，因“反復上腹痛伴黃疸高熱2年”入院。患者2年來反復出現上腹部脹痛，并伴有反復皮膚鞏膜黃染，畏寒發熱，無惡心嘔吐，無大便習慣及性狀改變，無頭暈頭痛等不適。曾多次外院就診，外院診斷為肝內膽管結石，給予多次抗炎、解痙等保守治療后癥狀好轉。查體：皮膚鞏膜稍有黃染，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎結核等傳染病史，曾于2年前因膽總管結石多次行膽總管切開取石術。有膽道結石家族史，其母親及妹妹有膽囊結石病史。入院后上腹部CT及磁共振水造影（MRCP）檢查顯示左肝葉肝內膽管擴張，多處充盈缺損，考慮肝內膽管結石，并伴有右肝管狹窄和輕度擴張。明確診斷并排除手術禁忌證后，我院給予行全麻下左肝葉切除+肝管切開取石+T管引流術。手術順利，術后給予抗炎、護肝、補液等對癥支持治療。術后3 d內患者無明顯不適主訴，T管引流通暢，日均引流量300 mL。術后第4天起，患者突然出現寒顫高熱，右上腹持續性鈍痛。T管的引流量減少到約15 mL，性狀較為渾濁。抽血檢驗結果提示：白細胞增多（峰值達19.3×109/L）、高膽紅素血癥（總膽紅素峰值達到113 μmol/L，結合膽紅素峰值為73.1 μmol/L）、持續性C-反應蛋白升高（>160 mg/L）、持續降鈣素原升高（峰值達11.6 ng/mL）。

起初，很難確定發燒的確切原因，無法明確感染的具體部位。膽汁培養和血液培養均顯示多種耐藥菌，包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。給予強效抗菌藥物（如替加環素、碳青霉烯類抗生素等）治療均無效。上腹部CT復查發現右肝管狹窄上方的右肝葉出現一個較大病灶，考慮肝膿腫形成。遂立即行B超引導下經皮肝穿刺膿腫引流術（PTCD），但由于肝膿腫病灶內液化較少，PTCD導管置入肝膿腫后多次嘗試膿液引流不成功。此外，T管引流液出現食物殘渣和渾濁性液體。

2 結果

患者上述臨床表現持續了近半個月無好轉。再次CT復查發現膿腫較前增大，肝內膽管破裂，膽汁流入肝膿腫實質（封三圖9A）。全院會診討論后，決定立即行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）和內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）。術中，鼻膽管穿過右肝管狹窄處，置入膿腔，膿液得到充分引流（封三圖9B、9C）。此后患者所有癥狀逐漸減輕，直至完全康復，復查上腹部CT見膿腫消失（封三圖9D）。

3 討論

肝膿腫是一種少見疾病。近十年來，許多先進的微創技術如PTCD得到了越來越廣泛的應用[5，6]。然而，當僅有少量膿液積聚在肝膿腫的膿腔中時，不易用PTCD方式引流[7，8]。有時即使使用強效抗生素治療，肝膿腫仍處于未液化狀態[9]。

肝膿腫是各種原因導致致病菌波及肝臟引起的，而膽道相關因素是最常見的致病原因[10]。通過膿腫穿刺活檢或者血、膽汁、膿液的細菌培養可明確是何種致病菌感染引起，從而可以選擇針對性較強的抗生素抗感染[11，12]。抗生素使用需持續2～6周[13]。但大多數致病菌是耐藥菌，從而導致肝膿腫好轉緩慢。因此，與藥物治療相比，膿腫的有效引流顯得更為重要[14]。

外科手術后形成的肝膿腫更為罕見，僅在肝移植、胰十二指腸以及肝門部膽管癌根治術等術后有相關報道[15-17]。本文所報道的因肝內膽管結石行左肝切除+膽管探查術后形成肝膿腫的病例尚無相關報道。因此，膽道手術后如患者出現不明原因的長時間高熱不退時要考慮到肝膿腫形成的可能性。我們認為有三個臨床特征可以幫助早期診斷[18]：①T管引流量突然減少；②體溫持續超過39℃；③影像學檢查發現肝臟新的病灶。

有多種原因會導致術后肝膿腫形成，其中最常見的是缺血性膽管炎和膽管狹窄[19]。此病例中，T管每日引流突然從大約200 mL減少至15 mL，隨后食物殘渣回流到膽總管。這種現象可能通過膽道和腸道之間的壓力平衡失調來解釋：閉合性右肝管狹窄導致其上游膽汁淤積從而形成局部膽管梗阻，引起膽總管壓力下降，最后導致膽道的腸內容物返流和細菌污染[20]。

理論上，肝膿腫經過PTCD穿刺引流，大多可以逐漸恢復[21]。但實際上，很多早期的肝膿腫，由于膿腔內液化較少，經常導致穿刺引流失敗。ERCP和ENBD技術廣泛應用于膽道疾病的診斷和治療，但在肝膿腫治療上至今尚無相關報道[22]。在此病例中，鼻膽管通過右肝管狹窄進入膿腫實質，膿腔內的膿液迅速排出。2周后患者痊愈，所有癥狀均消失。因此，我們認為利用鼻膽管進行二級膽管引流的方法是有效可行的。

由此病例可以總結出以下臨床經驗：①多學科專家團隊（放射科、消化內科、感染科、外科）對于肝膿腫的治療非常關鍵。以此可以制定出對肝膿腫患者最佳的治療方案，并在疾病發展的過程中及時調整治療方案。②一旦診斷肝膿腫，需要立即使用抗生素直至膿腫小于2 cm，C反應蛋白恢復正常為止。且抗生素的選擇應根據藥敏試驗結果，而非憑臨床經驗。③當肝膿腫液化后，采用PTCD治療是有效的，大部分膿腫會逐漸減小。④肝膿腫的形成原因中，近90%的感染是通過膽汁途徑或膽道相關因素（膽管損傷、膽道解剖異常、膽管缺血、內鏡手術等）波及到肝臟的。因此，如果肝膿腫位于膽管主分支上，早期（肝膿腫未成熟或膿腫形成早期）利用ERCP+ENBD排出膿液是可行的。這種情況下，越早行內鏡下膿腫引流，預后越好。⑤當肝膿腫經所有非手術治療無效時，才需考慮行外科手術治療。

閉合性膽管梗阻所致的局部膽管高壓可能在肝膿腫的形成和發展中起重要作用。ERCP+ENBD可能是肝膿腫引流的一種替代方案。多學科團隊合作治療使肝膿腫患者有更好的預后。

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（收稿日期：2018-03-06）