活血化瘀法治療結核性胸膜炎對患者胸膜厚度及胸水TNF-α、TGF-β1水平的影響

王榮華 廖澤飛 張 樂 王耿杰 馬良赟

(中國人民解放軍第180醫院胸外科，泉州，362000)

結核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%～60%[1]。胸膜受結核菌的感染，易引起滲液，產生胸腔積液。因滲出性胸腔積液中含大量的纖維蛋白，如不及時治療或治療不當，纖維蛋白易沉積于胸膜表面，造成胸膜肥厚、粘連，對患者的生命質量和勞動力產生不利影響。抗結核藥物化療聯合胸腔穿刺抽液術是治療結核性胸膜炎的常規方法，但仍不能有效避免患者胸膜增厚、粘連。現代中藥藥理研究[2]表明活血化瘀藥有促纖維溶解、抑制組織粘連作用，使疤痕組織軟化吸收，改善循環。長期的臨床實踐發現，聯合使用中醫藥可彌補一些西醫治療中的不足并減輕抗結核藥物對人體的不良反應。本研究采用活血化瘀法治療結核性胸膜炎，并分析患者胸水中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)的變化，療效顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月中國人民解放軍第180醫院收治的結核性胸膜炎患者88例，隨機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組中男24例，女20例；年齡18～55歲，平均年齡(36.2±4.3)歲；病程8～64 d，平均病程(56.50±4.29)d；大量胸腔積液20例，中量胸腔積液18例，少量胸腔積液6例。觀察組中男23例，女21例；年齡19～54歲，平均年齡(35.1±4.1)歲；病程7～64 d，平均病程(53.90±5.12)d；大量胸腔積液21例，中量胸腔積液17例，少量胸腔積液6例。2組基線資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 診斷與納入標準 符合《內科學》[3]中相關診斷標準。年齡18～75歲；住院時間≥7 d者；初發患者；發病時間≤7 d者；既往無結核病相關病史。

1.3 排除標準 妊娠及哺乳期婦女，對本試驗藥物有過敏史者；幵放性肺結核病患者；精神病患者；肝硬化或肺纖維化的患者；合并肝病、腎病、代謝性疾病及其他嚴重疾病者。所有納入患者及家屬均知情同意。

1.4 治療方法 1)對照組給予常規抗結核治療及胸腔穿刺抽液術：2HRZE/4HR，劑量：異煙肼(H)(華潤三九(北京)藥業有限公司，國藥準字H11021651)0.3 g，利福平(R)(佑華制藥(樂山)有限公司，國藥準字H51020281)0.45 g，乙胺丁醇(Z)(佑華制藥(樂山)有限公司，國藥準字H51020857)0.75 g，吡嗪酰胺(E)(華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020645)0.75 g。1次/d，晨起頓服。中等～大量積液者每周胸腔穿刺抽液2～3次，首次穿刺抽液量≤600 mL，以后每次抽液量≤1 000 mL，待胸水消退或量很少時出院，出院后繼續口服抗結核藥物至8周。2)觀察組在對照組的基礎上給予血府逐瘀湯：桃仁12 g，紅花、當歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各5 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡3 g。水煎服，1劑/次，1次/d。2組均連續治療8周。

1.5 觀察指標 1)參照衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫病證診斷療效標準》[4]比較2組患者治療前后中醫證候積分：主要癥狀包括胸痛、發熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰等，按輕重程度分4級：正常為0分，輕度為1分，屮度為2分，重度為3分。2)采用超聲檢測并記錄治療前、治療2、8周的胸膜厚度，取3個不同部位測量后取平均值。3)收集2組患者胸腔積液標本10 mL，4 ℃靜置30～60 min，3 000 r/min離心15 min，吸取上清，分裝，進行檢測。采用酶聯免疫夾心法(試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供)測定TNF-α和TGF-β1水平，具體步驟按照說明書操作。

1.6 療效判定標準 根據證候療效率比較2組患者臨床療效。證候療效率=(治療前中醫證候總積分-治療后中醫證候總積分)/治療前中醫證候總積分×100%。臨床控制：證候療效率>95%；顯效：證候療效率>70%且≤95%；有效：證候療效率>30%且≤70%；無效：證候療效率≤30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組中醫證候積分比較 治療前2組中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組胸痛、發熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰均顯著低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且2組間差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組治療前后胸膜厚度及炎性因子水平比較 治療8周觀察組胸膜厚度明顯小于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療8周2組TNF-α、TGF-β1水平均顯著低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且2組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表1 2組患者治療前后中醫證候積分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，**P<0.01

表3 2組治療前后胸膜厚度及炎性因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

3 討論

結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶產物、代謝產物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎性反應，2000年衛生部批準的我國新的分類法則將其規定為結核病的第4類型。除包括纖維蛋白滲出外，結核性滲出性胸膜炎患者胸膜內還有從毛細血管滲出的血漿積聚于胸腔中，經適當治療吸收快者，胸膜增厚發生風險小；積液量多且吸收較差者，由于纖維蛋白沉著于胸腔而造成廣泛胸膜增厚，危害患者生命健康[5]。

抗結核藥物化療聯合胸腔穿刺抽液術是治療結核性胸膜炎的根本方法，但仍不能有效避免胸膜粘連、增厚，降低對患者的危害。有研究報道[6]中西醫結合治療結核性滲出性胸膜炎療效顯著，可明顯縮短胸水消失時間，降低胸膜增厚發生率。本研究在使用抗結核藥物和胸腔穿刺抽液術的基礎上聯合血府逐瘀湯治療結核性胸膜炎，治療后2組患者胸痛、發熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰均顯著低于治療前，觀察組總有效率顯著高于對照組，且2組間差異有統計學意義，與董洪珍[7]的結果一致。可能與選用的血府逐瘀湯有關，方中桃仁、紅花活血化瘀，為主藥，當歸、川芎增強主藥功效，牛膝通血脈、祛瘀血、引瘀血下行，枳殼、桔梗、柴胡、赤芍理氣舒肝以行氣。藥理研究[8]證實，紅花、牛膝、桃仁能促進新生血管生成，降低血液黏稠度，從而促進胸膜炎性反應吸收。說明血府逐瘀湯不僅可提高提高機體免疫功能，改善中醫證候，提高臨床療效，還可降低纖維蛋白原含量，對抗肉芽腫形成，減少癍痕的形成和粘連，降低胸膜厚度。有研究報道[9～10]胸腔積液的各種成份中，TNF-α與胸膜增厚密切相關，TGF-βl是導致組織纖維化的關鍵性細胞因子[11]。本研究中治療2、8周觀察組胸膜厚度明顯小于對照組，治療后2組TNF-α、TGF-β1水平均顯著低于治療前，且2組間差異有統計學意義。說明血府逐瘀湯不僅能通暢血行，消散疲血，減少纖維蛋白在患者壁層胸膜上沉積，從而減輕胸膜增厚，還能降低患者胸水中TNF-α、TGF-βl的水平，與苗倩[12]等的研究結果相符。

綜上所述，在常規給予抗結核藥物治療和胸腔穿刺抽液術的基礎上聯合血府逐瘀湯治療結核性胸膜炎患者能顯著改善中醫證候，提高臨床療效，降低胸膜厚度及胸水中TNF-α、TGF-β1水平。