超聲導入并敷貼加味內消糊治療未潰型體表淋巴結結核的臨床觀察

趙有利 張 丹 楊春睿 高金輝 鈕曉紅 王雪梅

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院,南京，210014)

中西醫結合治療淋巴結結核具有明顯優勢，在口服抗結核化療藥物基礎上采用中醫辨證施治配合局部外治淋巴結結核療效更佳。隨著物理療法不斷地應用于臨床，應用超聲藥物導入、微波、局部熏蒸等綜合方法提高外敷藥物治療效果是嶄新的課題。尤其是結合超聲電導儀并中藥外敷導入為近年來治療該病外治法較實用且具有代表性，因超聲電導儀經皮給藥技術具有無創性且靶向給藥的特點。本實驗旨在通過外敷并超導加味內消糊治療未潰型體表淋巴結結核，實驗證明高效安全，提高腫塊縮小率及臨床治愈率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院瘰疬科、脈管病科門診和住院確診的體表淋巴結核患者60例，按其就診并入組的順序進行編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男8例，女22例，年齡22～70歲，平均年齡(44.8±15.3)歲，病理組織分為干酪型5例、增殖型14例、混合型9例、無反應型2例；對照組中男11例，女19例，年齡19～67歲，平均年齡(41.9±16.0)歲。病理組織分為干酪型7例、增殖型11例、混合型8例、無反應型4例；發病部位主要選定頸部、腋窩處。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會編著《臨床診療指南外科學分冊》；結核病分冊》[1-2]制定的標準。

1.3 納入標準 1)符合淋巴結結核(未潰型)中西醫診斷標準的患者；2)年齡在18～70歲之間；3)患者簽署知情同意書，且依從性良好。

1.4 排除標準 1)年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質或對本藥過敏者；2)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；3)其他不符合納入標準斷者。

1.5 治療方法 2組均予6HRE(H-異煙肼0.3 g/d，R-利福平0.45 g/d，晨起空腹頓服；E-乙胺丁醇0.75～1.0 g/d)抗結核基礎藥物口服治療，療程均為2個月。觀察組加味內消糊并超導DM-200B超聲治療儀30 min/次，1次/d。對照組單純外敷加味內消糊，觀察時間均為2個月，在治療后15 d、30 d、60 d所得數據進行統計學處理。具體方法為：采用北京某醫療技術有限公司提供的超聲電導儀及中藥貼片，在患者患側經測量橫徑最大的腫塊部位貼上安裝好帶有加味內消糊中藥耦合凝膠貼片，連接并固定好治療頭，電壓220 V，有效超聲輸出功率1.5 W，2次/d，30 min/次，除去電極后，用中藥加味內消糊敷貼于患處保留6 h，1次/d。15 d為1個療程，連續做4個療程后，繼續口服抗結核藥達6個月。對照組僅采用中藥糊劑加味內消糊敷貼患處。加味內消糊組成(肉桂12 g、丁香12 g、樟腦12 g、山萘12 g、牙皂6 g、生南星12 g、白胡椒3 g、夏枯草15 g、穿山甲3 g、貓爪草15 g等研極細末，用蜂蜜調膏)，來源：南京市中西醫結合醫院制劑室制備。

1.6 觀察指標 臨床癥狀體征觀察：治療前后CRF中醫證候積分表，將腫塊范圍、疼痛指數、腫瘍膚色、腋窩體溫及其他臨床組癥等。主要癥狀體征積分由低到高共0～4分而成5個等級。具體規定如下：腫塊范圍：0 cm2計0分，<2 cm2計1分，2～3 cm2計2分，3～4 cm2計3分，≥4 cm2計4分；疼痛指數：無痛計0分，輕微痛計1分，明顯痛計2分，持續痛計3分，嚴重痛計4分；腫瘍膚色：正常0分，微紅計1分，暗紅計2分，紫紅計3分，暗紫計4分；腋窩體溫：無發熱計0分，37.5～38 ℃計1分，38～38.5 ℃計2分，38.5～39 ℃計3分，≥39 ℃計4分；其他臨床組癥(局部化膿、潮熱盜汗、消瘦乏力、食少納差)：無計0分，輕計1分，中計2分，重計3分，嚴重4分。安全性觀測如下：用藥前及用藥后15、30、60 d觀測值分別記錄內容1)一般項目：皮膚刺激實驗及超聲測確定實驗腫大淋巴結長徑；2)血、尿、便常規，血糖、肝、腎功能等實驗室檢查；3)根據藥物可能出現的不良反應做相應的安全性檢查。

1.7 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[3]。疾病療效判定標準：1)臨床痊愈：腫塊消退，全身癥狀消失，化驗指標正常，隨訪3個月無復發；2)顯效：腫塊縮小1/2以上，或數量減少1/2以上，化驗指標正常；3)有效：腫塊縮小或數量減少不足1/2，化驗指標有改善；4)無效：治療腫塊大小及數量無改善，或已釀膿，或破潰，有竇道形成。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率70%，觀察組明顯優于對照組。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較[例(%)]

2.2 2組淋巴結治療后縮小率比較 治療15、30、60 d后觀察組淋巴結縮小率分別為43.33%、70%、96.66%；對照組縮小率分別為16.66%、40.00%、63.33%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后不同時間段淋巴結縮小率

2.3 2組治療后分階段肝功能AIT、AST、GGT異常例數百分比 在治療過程中，30例觀察組中發生肝功能異常3例，對照組發生肝功能異常4例，2組均未出現肝功能損害，2組中均有3例出現白細胞減少。2組治療過程中各有7例患者外敷過程中出現局部瘙癢、皮疹、氧化鋅過敏等不良反應。見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后ALT、AST異常例數百分比[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者在治療后分階段中醫辨證候積分比較 2組治療后從腫塊范圍、疼痛指數、潮熱盜汗、局部化膿等癥狀積分比較：觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者中醫辨證候積分比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

淋巴結結核是淋巴結受到結核分枝桿菌感染后出現一系列疾病的總稱。當機體細胞免疫功能下降，結核分枝桿菌可通過淋巴或血行途徑而感染發病，它可以是全身性結核的一個局部表現，也可以是局部感染的結果。以其病程進展可分為結節、浸潤、膿腫、潰瘍瘺管四型，上述諸類型間常發生轉化現象，大多最后會出現冷膿腫。若治療不及時待臨床明確診斷時，或已有膿腫形成，甚至破潰或竇道形成[4]。因此，在其未潰前避免釀膿或膿成破潰而采取多手段干預、積極治療促其吸收尤其關鍵。

其中，外敷法最能體現“以消為貴”的特點。且外治優勢在于透皮吸收可直達病所。因皮膚角質層只允許親脂性小分子藥物通過，而藥物分子量大且具有親水性的蛋白質，不能透過皮膚角質層進入人體。為了克服皮膚的屏障作用，通常采用化學促滲劑，超聲空化技術，電致孔技術、電離導入技術等方法來增加皮膚的通透性，以達到有效的藥物滲透率。

超聲電導儀經皮給藥是通過電致孔及超聲空化等物理手段，使作用于靶點的皮膚、組織和細胞膜之間形成特定的人工生物通道，產生高頻機械、溫熱、理化效應。如此，藥物可以直接透入病變部位，在局部迅速形成高濃度浸潤區，從而促進藥物向細胞內運轉，細胞漿流動地產生和細胞質顆粒地振蕩、旋轉、摩擦，更加刺激細胞半透膜的彌散運動，引起擴散速度和膜滲透性改變，促進新陳代謝，加強血液和淋巴循環，改善組織營養，改變蛋白質合成率，提高再生機能可有效的提高藥物的透皮速率，并且在深部病變組織形成藥物高濃度聚集[5]。比口服和靜脈給藥法的濃度高幾十倍甚至百倍[6]提高了藥物的利用度。因此，超聲藥物導入治療體表淋巴結結核是目前外治療效顯著的方法，其最大特點是在短時間內即可增加藥物的吸收且不良反應小[7]。

梁子坤等[8]報道超聲藥物電導入治療結論化療聯合超聲電導儀靶向藥物治療頸部結節型和浸潤型淋巴結核療效確切。梁建琴等[9]采用超聲電導儀及含有異煙肼0.05 g和硫酸阿米卡星0.1 g的凝膠貼片進行靶向藥物治療，此方法可避免全身用藥的不良反應。韓毅等[10]報道首都醫科大學附屬北京胸科醫院治愈率66.7%，手術組治愈率80%。陳素婷等研究擬評價超聲電導入局部給藥的方法對一線抗結核藥物(異煙肼和利福平)透皮滲透的促進效果。超聲透皮給藥組病灶組織中的藥物濃度顯著高于基礎口服藥物組，單純敷藥貼組的藥物濃度較基礎口服藥物組有所提高，但效果不明顯。

本次實驗外敷加味內消糊是由七味內消散(組成：肉桂、丁香、樟腦、山萘、牙皂、生南星、白胡椒)加味(夏枯草、穿山甲、貓爪草)超微細粉用蜂蜜調膏而成。功效：行氣活血，化痰散結。主治：一切陰疽，或紅腫熱痛之癰疽。諸如瘰疬、骨癆、附骨疽、表淺或腺體結節、深部膿腫及闌尾炎初期。治瘰疬凡具有寒性包塊，有形可辨，推之可移，三五成串；無痛或觸痛不明顯，皮色如常或微紅，皮溫不高或微高，或深部膿腫未潰或甲狀腺、乳腺屬寒性結節者。可見舌質淡，舌薄白或白膩，脈象沉遲或弦滑證屬氣滯痰凝證、痰瘀互結、肝郁痰凝證者佳。

方解：官桂：甘辛大熱，具有溫經散寒、活血止痛作用。且桂皮油具有中樞性及末梢性擴張血管作用，能增強血液循環及促滲作用；樟腦：辛熱香竄，外用化瘀、散結、止痛，公丁香：性味辛溫，溫經行氣止痛，對人型結核桿菌可完全抑制，氣味芳香可增加透皮吸收作用；此三者是較強的中藥促透劑、共同增加促滲作用。山萘：辛溫外用止痛有效多見于抑制真菌；白胡椒：消血瘀腫痛，取其溫通、行氣、活血的作用；牙皂具有祛痰開竅，散結消腫作用。《本草綱目》“涂之則散腫消毒，搜風治瘡”；《藥性論》“熬之成膏，貼一切腫毒能破堅癥，兼能止疼痛”；生南星：性味辛苦溫，消腫散結止痛。《本草求真》謂：“天南星能散風，能通稠痰固結，能燥濕，能消疝瘕結核”；夏枯草：清肝散結。《本草經》記載治療瘰疬，朱丹溪認為有補養厥陰血脈之功，散結氣、退寒熱，不論虛實。《本草綱目》曰其為治瘰圣藥；貓爪草：清熱解毒，化瘀消腫。此二者對結核桿菌均有抑菌作用。穿山甲：消腫止痛。綜合以上全方共奏行氣活血，化痰散結之功效。

徐學春[11]創制我院制劑七味內消散治療瘰疬初期陰性腫塊，或瘰疬見于紅腫熱痛者稍佐以辛溫香竄之品，從而提高療效，這已被我院大量臨床實踐所證實。

本次實驗研究結果表明超聲電導入局部給藥的方法能夠有效提高中藥在淋巴結核病灶局部的透皮滲透效果。聯合化療將有利于病灶縮小，療程縮短，并提高淋巴結核患者的治愈率。觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率70%，觀察組明顯優于對照組。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。應強調指出頸部淋巴結核宜早診斷早治療，對膿腫形成或已潰瘍型需在規則抗結核藥物治療1～2個月，同時選擇最佳手術時機積極采用手術治療，才能取得理想的療效，對外敷中藥貼膏透皮吸收實驗需進一步探索以提高療效。總之，化療聯合超聲電導儀經皮透藥治療頸部未潰型(結節型和浸潤型)淋巴結結核療效佳且安全、是一種新型高效的外治法，可以廣泛應用與推廣，而其作用機制有待于更深入研究。