老年股骨轉子間骨折的手術治療方法

蔣俊良

摘 要：股骨轉子間骨折常見于老年骨質疏松患者，其嚴重危害老年患者的生活質量及預期壽命，隨著社會老齡化的進程，股骨轉子間骨折的發病率呈逐年上升趨勢，其危害性亦日趨明顯。現治療方法多樣，各方法各有優缺點。為此，本文對老年股骨轉子間骨折的手術治療方法進行綜述。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；老年人；骨質疏松；手術方法

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.017

文章編號：1006-1959（2018）23-0058-03

Abstract：Intertrochanteric fractures of femurare common in elderly patients with osteoporosis， which seriously endanger the quality of life and life expectancy of elderly patients. With the process of social aging， the incidence of intertrochanteric fractures of femuris increasing year by year， and its harm is becoming increasingly obvious. There are various methods of treatment， and each method has its own advantages and disadvantages. Therefore， the research progress of intertrochanteric fractures in the elderly is reviewed in this paper.

Key words：Intertrochanteric fractures；Elderly people；Osteoporosis；Surgical methods

股骨轉子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）常見于老年骨質疏松患者，其嚴重危害老年患者的生活質量及預期壽命，隨著社會老齡化的進程，股骨轉子間骨折的發病率呈逐年上升的趨勢，其危害性亦日趨明顯。由于患者長期臥床，更易導致多種危及生命的嚴重并發癥，病死率極高。研究指出，10%～20%的患者會在發病后1年內出現死亡，現大多數學者均提倡早期手術以減少并發癥及死亡率[1]。本文對老年股骨轉子間骨折的手術治療方法進行綜述。

1骨折特點

股骨轉子間骨折好發于老年骨質疏松患者，常由間接暴力所致，身體發生旋轉，患肢過度外展或內收時摔倒導致骨折，或受直接外力撞擊大轉子發生。股骨轉子部位血供豐富，通常不會有股骨頭缺血壞死與骨不愈合等情況出現，但治療不當容易發生髖內翻。同時，而隨著老年人身體機能的下降，其多伴發骨質疏松及內科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，雖然保守治療可獲得骨折愈合，但需進行長時間臥床，會顯著增加深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、壓瘡發病率，保守治療下患者第1年的病死率可達23%～34%[2]。因此，國內外已將手術治療列為老年股骨轉子間骨折為首選治療方式，且應在傷后盡早實施手術[3]。

2常用分型

關于股骨轉子間骨折的分型方法很多，常用有以下十種：Evans分型（1949年），Boyd-Griffin分型（1949年），Ramadier分型（1956年），Decoulx & Lavarde分型（1969年），Ender分型（1970年），Tronzo分型（1973年），Jensen分型（1975年），Deburge分型（1976年），Briot分型（1980年），AO分型（1981年）。現最常使用的為AO分型、Evans分型、Jensen改良的Evans分型。AO分型將股骨轉子間骨折歸類到其系統的骨折分型中，列為A型骨折；同時，AO分型對骨折的解剖學形態進行了分類，并且在此基礎上對內固定材料的選擇以及預后進行了預判，且便于進行統計學分析。Evans分型將根據骨折線將股骨轉子間骨折分為順轉子型和反轉子型。該分型考慮到骨折后的初始穩定性，以及復位后的穩定與否，因此其自1949年提出后，至今仍有廣泛的應用。Jensen為了增加骨折復位后穩定性的預測，基于大小轉子是否受累、復位后能否穩定將其分為5型，提出了改良的Evans分型，在該分型認為：大小轉子骨折塊越多，骨折的穩定也就越低。

3手術治療方法

3.1動力髖螺釘 動力髖螺釘（dynamic hipscrew，DHS） 主要是根據AO的固定理念所設計，其由螺釘加鋼板構成，螺釘可在套筒內移動，這樣既到加強的作用，又起到了滑動的作用。DHS作為髓外固定的代表，具有良好的滑動加壓及持續的靜態加壓兩種動力，可以有效的刺激骨折骨折愈合，對于穩定性骨折的療效得到了肯定。同時，其手術操作簡單，價格便宜，固定穩固[4]。很長一段時間是老年股骨轉子間骨折固定的首選，能夠滿足大部分患者的需求[5]。但DHS抗旋轉功能較弱，對于不穩定骨折失敗率較高[6]，特別是對于反轉子間骨折，其治療失敗率甚至高達56%。主要因為DHS的抗旋轉能力比較弱，其本身主釘較粗，作用的力臂較長，容易導致切割股骨頭情況出現，繼而影響股骨周圍頸血運。目前，國內外學者普遍認為DHS的最佳適應癥是AO分型中的A1型骨折。

3.2動力髁螺釘 動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS） 最早設計用于股骨遠端骨折的治療，后來經過多次改進后用于股骨近端骨折。DCS繼承了DHS滑動加壓的優點，并在設計上彌補了DHS在治療外側壁骨折時的不足。DCS的側板相當于對股骨外側皮質起到了重建的作用，DCS角度為95°，入點較高，另外可通過鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至股骨距部位，其固定牢固程度大大提高，增加了螺釘對松質骨的把持力，由于應力的分散，減少了切割，因此可用于反轉子間骨折的固定，且存在獨特優勢。但是由于DCS屬于髓外偏心固定，如果股骨內側皮質不完整，早期下地可能導致內固定失敗。同時，其仍存在術中切口大、股骨頸骨量損失較多以及滑動過程中出現股骨頸短縮等不足。

3.3股骨近端防旋髓內釘 股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是在股骨近端髓內釘（PFN）的基礎上改進的髓內固定系統，其獨特的防旋刀片設計尤其適用于老年骨質疏松患者的股骨轉子間骨折[7]；同時，主釘具有6°解剖型外翻角，符合人體解剖學原理，利于插入。由于PFNA使用的螺旋刀片鎖定技術取代了以前的螺釘固定，其螺旋刀片采用敲擊置入，同時其直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質。其抗切出、抗旋轉穩定性以及抗內翻能力均得到增強，可防止術后“z”效應的發生。同時，由于其只需通過敲擊置入一枚螺旋刀片，其手術時間及術中出血量較其余內固定材料均明顯減少，手術操作簡單易行，圍手術并發癥低、功能恢復佳[8]。PFNA也有一定的局限性，其早期設計針對歐美人種，亞洲人種股骨近端解剖結構較歐美人種有所差異，主要表現為股骨大轉子高度較低，股骨外偏角轉折點較高，因此，其用于大轉子粉碎骨折的患者操作上存在不便，特別是合并外側壁粉碎的患者，穩定性不如InterTan系統。

3.4股骨近端髓內釘InterTan系統 InterTan系統是新一代的股骨近端髓內釘固定系統，于2005年由Smith&Nephew;公司設計生產的第四代股骨近端髓內釘，InterTAN獨特的聯合拉力螺釘組合，提供了術中即時旋轉穩定性和線性加壓作用，其組合釘在頭頸部組合成橢圓形結構，提供了長期抗旋穩定作用。這種交互鎖定的類雙釘設計，在完全避免了雙釘系統“z”字效應發生的同時，顯著提高了頭釘的抗旋轉功能，具有顯著的加壓效果[9]。同時，兩枚螺釘交鎖設計，所占股骨頸的空間較PFN小，降低了置釘的難度，減少了股骨頸血供的破壞，減少了股骨頭壞死的幾率。主釘遠端的分叉開槽設計，最大程度降低遠端截面的剛性，減少髓內釘遠端周圍應力骨折發生的風險。InterTan可用于外側壁不完整及反轉子間骨折的固定，固定可靠，內固定失效率低，穩定性高于其余髓內固定系統。但是，InterTan也存在不足，其置入時操作相較PFNA稍復雜，手術時間和術中出血量明顯增加[10，11]。

3.5人工髖關節置換 人工髖關節置換術是治療不穩定型股骨轉子間骨折的一種有效的手術方式，尤其對于Evans-Jensen Ⅴ型，此類患者術中骨折復位較為困難，內固定物選擇較為困難，內固定初始穩定性較差，因骨質疏松導致的內固定物松動，導致內固定手術失敗可能性增大，人工髖關節置換術后方便護理，手術后患者可早期下床活動，減少臥床時間、死亡率及并發癥發生，顯著提高生活質量[12-15]。但是，由于股骨轉子間骨折端血供良好，有很好的愈合能力，而人工髖關節置換需重建大小轉子，手術難度高、創傷大、手術時間長、術中出血量大，對患者的基礎情況要求相對較高，一旦失敗后果嚴重，目前很多學者將其作為內固定失敗后的補救手術[16]。在人工髖關節的選擇上盡量選取生物型髖關節假體，因其并發癥發生率及總病死率遠高于生物型假體，但髖關節功能與生物型假體無顯著差異[17]。關于半髖關節置換或全髖關節置換術的選擇上，半髖關節置換具有手術時間更短、術中出血更少的優點。

4手術時機

由于老年股骨轉子間骨折患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，入院對這些基礎疾病進行調整需耗費較多時間，但是貿然手術又會加重患者圍手術期風險，這是相對矛盾的。各類關于手術時機對并發癥或是死亡率的研究均建議在盡可能的情況下早期手術。有研究指出，急診手術在手術時間、術中出血、住院時間、住院花費、髖關節功能、術后并發癥發生率方面具有明顯的優越性，但急診手術并沒有減少患者死亡率[18]。然而，有研究顯示，老年股骨粗隆間骨折在傷后24 h內進行手術作為一項獨立因素可以降低肺部并發癥、住院時間[19]，老年髖部骨折在24 h以后進行手術的死亡率較24 h內進行手術上升4.5倍。傷后48 h內手術治療老年股骨轉子間骨折，能縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量，降低住院費用，有利于患者早期功能鍛煉，可以減少術后并發癥的發生，促進髖關節功能的恢復，但對死亡率并無明顯影響[20]。亦有研究顯示，手術時機與患者術后30 d內的死亡率無關[21]。

5展望

股骨轉子部位血供豐富，骨折愈合率高，但保守治療制動時間長、并發癥多，現主流的首先治療方式仍是手術。手術內固定材料選擇多樣，根據各患者全身情況及骨折類型最適宜的內固定材料，給予精確復位內置物位置及術中細節操作，才能保證患者得到滿意的臨床結果。手術時機的選擇上應遵循排外手術禁忌的前提下盡早手術。目前針對不同內固定材料用于老年轉子間骨折的最佳手術時機尚存在爭議，遠期可進行大樣本的臨床研究解決這一難題。

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收稿日期：2018-9-24；修回日期：2018-10-1

編輯/張建婷