喉罩替換氣管導管在開顱手術蘇醒期中的應用研究

馬興對 吳靚 姬寧寧

摘 要：目的 比較開顱手術患者在蘇醒期將氣管導管替換成喉罩與未替換患者的血流動力學變化程度及嗆咳次數，以探究將氣管導管替換成喉罩是否有利于腦外科患者更加平穩安全的復蘇。方法 選擇我院2016年9月～2018年2月全麻下行顱骨切開手術的患者60例，隨機分為A組和B組，每組30例。A組行常規氣管插管，B組在手術結束后替換成喉罩。比較兩組患者各時間點的SAP、HR、MAP、MCA流速、rSO2，以及血漿去甲腎上腺素含量、發生嗆咳反應例數和降壓藥使用情況。結果 與術前T0相比，手術結束和拔管期間SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2、T3、T4時間點的SAP、MAP、HR均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。與術前T0相比，兩組患者手術后MCA流速和rSO2在蘇醒時均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2、T3、T4時間點MCA流速和rSO2的升高均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者血漿去甲腎上腺素含量在蘇醒期均高于基礎水平（P<0.05），在T4時間點B組升高的程度小于A組（P<0.05）。A組發生嗆咳反應例數高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組使用降壓藥例數高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在腦外科手術后更換雙腔喉罩，可以維持更穩定的血流動力學，減少腦充血，同時減少全麻蘇醒后的咳嗽發生率。

關鍵詞：喉罩；腦外科手術；蘇醒；血流動力學

中圖分類號：R614.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.025

文章編號：1006-1959（2018）23-0091-05

Abstract：Objective To compare the degree of hemodynamic changes and the number of coughs in patients with craniotomy who were replaced with laryngeal masks and unreplaced patients during the recovery period to find out whether replacing the tracheal tube with a laryngeal mask is beneficial to patients with brain surgery. A smooth and safe recovery. Methods 60 patients with general anesthesia underwent craniotomy from September 2016 to February 2018 in our hospital were randomly divided into group A and group B， with 30 cases in each group. Group A was routinely intubated， and group B was replaced with a laryngeal mask at the end of the procedure. SAP， HR， MAP， MCA flow rate， rSO2， plasma norepinephrine content， cough response and antihypertensive drug use were compared between the two groups.Results Compared with preoperative T0， SAP， MAP and HR were increased during the end of operation and extubation （P<0.05）. During extubation， SAP， MAP and HR were higher in group A at T2， T3 and T4 higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with preoperative T0， both MCA flow rate and rSO2 increased after surgery（P<0.05）. During extubation， group A had increased MCA flow rate and rSO2 at T2， T3 and T4. higher than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The plasma norepinephrine levels in the two groups were higher than the basal level during the recovery period （P<0.05），the degree of elevation in group B was less than that in group A at time T4 （P<0.05）. The number of cough reaction in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of antihypertensive drugs in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Replacement of the double-chamber laryngeal mask after brain surgery can maintain more stable hemodynamics， reduce cerebral congestion， and reduce the incidence of cough after general anesthesia.

Key words：Laryngeal mask；Brain surgery；Revival；Hemodynamics

腦外科手術是通過外科手段對腦腫瘤、腦外傷等進行治療，臨床效果較好。但腦外科手術患者的并發癥多，血流動力學波動大，因此對麻醉管理要求高，要求麻醉誘導和維持盡量減少血流動力學的波動，減少應激反應的發生，尤其是在蘇醒拔管期間的血壓控制對于術后并發癥的預防尤為重要。經口氣管插管是腦外科手術術中氣道管理的主要方式，氣管插管可以在長時間手術尤其是頭頸部手術時提供充足的通氣。然而，在非神經外科手術患者的研究中發現，氣管插管相比較于喉罩會導致劇烈的血流動力學效應（血壓，心率等）以及循環系統中兒茶酚胺的含量（尤其是去甲腎上腺素）[1，2]。這些差異在蘇醒和拔管時更加顯著。本研究旨在探討患者術后深麻醉下拔管更換喉罩通氣，觀察其在拔管期間的影響，為后期的臨床決策提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月～2018年2月在徐州市第一人民醫院行顱骨切開手術的患者60例，本研究經醫院倫理會批準。采用隨機數字表法將患者分為氣管導管組（A組）和喉罩組（B組），每組30例。A組男性17例，女性13例，年齡43～70歲，平均年齡（54.32±7.16）歲；體重64～84 kg，平均體重（73.45±6.43）kg。B組男性14例，女性16例，年齡48～69歲，平均年齡（51.83±5.41）歲；體重68～85 kg，平均體重（70.58±8.65）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①行顱骨切開術的腦外科患者，年齡40～70歲，體重<90 kg；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③氣道分級<3級；④沒有插管和暴露困難；⑤手術時長不超過3 h；⑥與患者簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①預測為困難氣道或喉鏡暴露分級3～4級，有支氣管痙攣風險以及不受控制的高血壓；②患者對于早期復蘇有爭議，或手術過程中出現并發癥的患者。

1.3方法 患者入手術室后，開放靜脈通路，監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、氧飽和度（SpO2）、麻醉深度（BIS）、體溫（T）、腦組織氧飽和度（rSO2），同時在麻醉前行橈動脈穿刺監測動脈壓，經顱多普勒超聲監測探頭固定在顳窗來監測大腦中動脈血流。全麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）0.05 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20020511）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）2 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）。在靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因（遂成藥業股份有限公司生產，國藥準字H41023668）后，行氣管插管（女：7.0，男：7.5），同時記錄喉鏡暴露下的氣道分級以及插管的深度，插好后立即連接上呼吸機，調整呼吸參數使呼末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg。麻醉維持通過靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準字H20010368）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）以及靜脈注射順式阿曲庫銨來維持。麻醉藥物輸注使BIS維持在40～60，鼻咽溫度維持在35～36 ℃。

手術結束后，靜脈注射4 mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20093183）和7 mg地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329），同時將患者平臥位，A組繼續氣管導管通氣，B組則更換為喉罩。在B組，手術后即可吸引呼吸道分泌物，不停止藥物泵注情況下更換導管。45～70 kg患者選擇4號喉罩，70～90 kg患者選擇5號喉罩，同時記錄更換的時間。隨后結束麻醉藥物的輸注，使患者從麻醉中逐漸蘇醒過來。同時給予輕柔的手動輔助通氣，直至患者自主呼吸恢復，待患者完全蘇醒后拔除氣管導管或喉罩。

1.4觀察指標 分別記錄麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、拔管前即刻（T2）、拔管后即刻（T3）以及拔管后30 min（T4）BP、HR、rSO2、MCA流速的變化，最后一次BP和HR的采集在麻醉恢復室。如果動脈血壓高于160 mmHg或者上升超過基礎值的20%即給予降壓藥，同時記錄藥物劑量，記錄T0、T3、T4血漿去甲腎上腺素含量（正常值為136～364 pg/ml）。同時記錄患者拔管期間的嗆咳反應。

1.5統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點組間比較采用重復測量方差分析，計數資料以（n）表示，采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各時間點血流動力學的變化 與術前T0相比，手術結束和拔管期間SAP、MAP、HR均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2，T3，T4時間點的SAP、MAP、HR均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1～表3。

2.2兩組患者MCA流速和rSO2的比較 與術前T0相比，兩組患者手術后MCA流速和rSO2在蘇醒時均升高（P<0.05）；拔管期間，A組在T2，T3，T4時間點MCA流速和rSO2的升高均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4，表5。

2.3兩組患者血漿去甲腎上腺素含量比較 A組血漿去甲腎上腺素含量：T0（125.23±14.24）pg/ml，T3（131.53±14.21）pg/ml，T4（155.41±21.53）pg/ml；B組：T0（98.53±5.70）pg/ml，T3（112.00±11.42）pg/ml，T4（120.55±18.20）pg/ml。兩組患者血漿去甲腎上腺素含量在蘇醒期均高于基礎水平（t=10.937，P=0.000），在T4時間點時B組升高的程度小于A組（t=14.284，P=0.000）。

2.4兩組患者發生嗆咳反應的例數及降壓藥使用情況比較 A組發生嗆咳反應22例，高于B組的5例，差異有統計學意義（？字2=13.67，P=0.000）。A組使用降壓藥8例，高于B組的3例，差異有統計學意義（？字2=7.04，P=0.000）。

3討論

在腦外科手術患者麻醉蘇醒拔管期間，心率和動脈壓升高導致顱內腦血流增加，顱內壓增高，局部腦氧飽和度增加[3，4]，患者如果出現嗆咳會進一步引起靜脈壓增高。研究發現，在腦腫瘤患者行顱骨切開術中，這種血流動力學改變達50%以上[5]。高血壓對臟器有多重效應，它可以引起循環系統的二次應答，增加周圍兒茶酚胺含量，尤其是去甲腎上腺素[6]。這種改變會干擾中樞神經系統的自我調節，而這種自我調節能力在神經外科患者中可能已經被破壞，此時大腦血流主要依靠外周循環系統的血壓改變，這種不良反應會增加術后腦出血和腦水腫的風險[7]。臨床通常采用瓦爾薩爾瓦動作，控制血壓和抑制咳嗽等措施來避免血壓的劇烈變化，從而降低術后腦水腫的發生率[8]。而延遲復蘇也不能降低這種風險，同時會阻礙早期神經功能監測。氣管插管術是腦外科手術維持供氧的主要措施，但在麻醉蘇醒拔管期間，隨著藥物代謝，加上吸痰等操作刺激，導致患者血壓升高、心率增快明顯，甚至出現心腦血管并發癥危及患者生命安全。

喉罩是一種無創、操作方便的通氣工具，能快速放置于咽喉部，不接觸聲門和氣管，對呼吸道和心率血壓的刺激小。最近發布的拔管指南中，專家建議對于氣道高敏，或者拔管期間避免劇烈心血管反應的患者，可以在手術結束后更換氣管導管為喉罩[9]。而這種措施可能的保護性作用還沒有在腦外科手術中被證實，因此，我們希望驗證這個假說，為臨床上腦外科患者的復蘇提供更安全的方式。

本研究結果顯示，B組對腦外科手術氣管導管麻醉患者麻醉蘇醒拔管期的血流動力學波動（SAP、MAP、HR）小于A組，同時抑制去甲腎上腺素的分泌，抑制腦充血，減少咳嗽的發生次數。雖然兩組MAP平均相差10 mmHg左右，似乎差異很小，但對于腦外科患者來說有重要的臨床意義。A組大多數患者的動脈壓均超過了150 mmHg，MAP超過90 mmHg，即使有高血壓患者接受了降壓處理，兩組之間差異仍然有統計學意義（P<0.05）。B組只有3例患者接受了降壓處理。而且，A組患者需要的次數是B組的3倍左右，這也反映了A組血流動力學的波動更大，會增加術后顱內出血的風險。本研究結果中，rSO2和MCA流速的變化與先前的研究結果一致[3]。Bruder N等研究發現，拔管期間MCA流速會增加60%，頸靜脈氧飽和度會增加75%[4]。本研究結果顯示，A組比B組升高的幅度更高，這會導致腦充血以及中樞血流自我調節功能受損。rSO2可反映腦組織氧的供需平衡以及腦血流的變化，可間接評估腦灌注的情況[10]。而拔管期間rSO2的過度升高會導致腦充血，腦組織氧代謝增加，加重術后并發癥的發生。

另有一些研究發現，術后顱內出血與術前患者的高血壓病史有相關性[11]。本研究結果顯示，患者可以在術后通過更換喉罩的方法減少降壓藥物的使用。A組8例術前有高血壓病史的患者在蘇醒期均需使用降壓藥物進行降壓，而B組只有3例使用了降壓藥物。雖然本研究沒有納入足夠多的病例進行分析，但本研究結果與王志波等研究結果一致[11]。

本研究兩組患者在拔管后血漿中去甲腎上腺素含量較術前均升高，但A組升高更加明顯。在麻醉蘇醒期，隨著藥物代謝、疼痛刺激以及拔管等操作，會引起交感-腎上腺系統的激活，導致血漿中兒茶酚胺類物質的大量釋放，進一步增加患者心血管事件的發生率，對預后有不利的影響[12，13]。而喉罩替換對腎上腺系統的激活起到一定的抑制作用，維持血流動力學的平穩。同時本研究發現，與A組相比，B組的嗆咳反應發生率亦明顯下降。嗆咳反應可以引起顱內壓升高，引起心率血壓的極具波動，增加患者術后并發癥的發生。

綜上所述，在神經外科開顱手術術后更換氣管導管為喉罩，能夠更好的維持血流動力學的穩定，降低顱內充血，同時減少蘇醒期嗆咳反應的發生。這為神經外科手術降低術后并發癥提供了一種新的措施，尤其是對于術前有長期高血壓病史的患者來說更有益處。

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收稿日期：2018-9-20；修回日期：2018-10-2

編輯/楊倩